王海霞 曹寅 范潔

[摘要] 目的 評價手術體積描計指數(shù)（SPI）用于纖維支氣管鏡檢查術中監(jiān)測的作用及對腦氧飽和度的影響。 方法 接受纖維支氣管鏡檢查術患者64例，隨機數(shù)字表法分為兩組，SPI監(jiān)測組（S組）與對照組（C組），每組各32例，兩組患者一般情況無明顯差異，所有患者均采取全憑靜脈全身麻醉。S組患者采取SPI監(jiān)測，術中維持30≤SPI≤40，并根據(jù)SPI變化調整瑞芬太尼效應室靶濃度。C組患者根據(jù)麻醉醫(yī)師及呼吸內科醫(yī)師臨床經驗，當患者發(fā)生嗆咳體動反應時提高瑞芬太尼效應室靶濃度。觀察記錄兩組患者麻醉誘導前1 min（T0）、麻醉誘導后3 min（T1）、纖維支氣管鏡進入聲門時（T2）、纖維支氣管鏡到達氣管隆突時（T3）、檢查結束時（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、rSO2，并計算心率收縮壓乘積（RPP）。記錄嗆咳體動反應、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率及手術時間、蘇醒時間。 結果 T2、T3、T4時，S組患者血壓表現(xiàn)更加平穩(wěn)，HR、RPP明顯低于C組，T3、T4時S組患者rSO2高于C組（P<0.05）。S組患者術中嗆咳體動反應、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率均低于C組，手術時間短于C組（P<0.05）。 結論 纖維支氣管鏡檢查術中，根據(jù)手術體積描計指數(shù)監(jiān)測調整瑞芬太尼效應室靶濃度，可提高rSO2，降低嗆咳體動反應、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率，血流動力學更加平穩(wěn)，并縮短手術時間。

[關鍵詞] 手術體積描計指數(shù);纖維支氣管鏡檢查術;血流動力學;心率收縮壓乘積;腦氧飽和度

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）33-0025-05

[Abstract] Objective To evaluate the role of surgical plethysmography index（SPI） in the monitoring of fiberoptic bronchoscopy and its influence on cerebral oxygen saturation. Methods Sixty-four patients undergoing fiberoptic bronchoscopy examine were randomLy divided into two groups including the SPI monitoring group（group S） and the control group（group C）， each had 32 cases. There was no significant difference in general conditions between the two groups All patients underwent general intravenous anesthesia. The patients in group S were monitored by SPI， with 30≤SPI≤40 during operation. and the target concentration of remifentanil effect chamber was adjusted according to the change of SPI. According to the clinical experience of anesthesiologists and respiratory physicians， patients in group C increased the target concentration of remifentanil effect chamber when the patients experienced choking cough and body reaction.Systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure（DBP）， heart rate（HR）， and rSO2 of two groups at 1 min before anesthesia induction（T0）， 3 min after anesthesia induction（T1）， when the fiberoptic bronchoscope entered the glottis（T2）， when the fiberoptic bronchoscope reached the trachea protuberance（T3）， and when the examination ended（T4） between the two groups were observed and recorded. The heart rate and systolic blood pressure product（RPP） was calculated.The incidences of choking cough and body reaction， hypoxemia， hypertension， and hypotension， as well as the operation time and recovery time， were recorded. Results At T2， T3 and T4， the blood pressure performance of group S was more stable; HR and RPP in group S were significantly lower than that of group C; and rSO2 of group S patients was higher than that of group C at T3 and T4（P<0.05）.The incidences of choking cough and body reaction， hypoxemia， hypertension， and hypotension in group S were lower than those in group C， and the operation time in group S was shorter than that in group C（P<0.05）. Conclusion During fiberoptic bronchoscopy， adjusting the target concentration of remifentanil according to the operation plethysmography index monitoring can increase rSO2， reduce the incidences of choking cough body reaction， hypoxemia， hypertension， and hypotension. The flow dynamics are more stable and the operation time is shortened.

[Key words] Surgical plethysmography index; Fiberoptic bronchoscopy; Hemodynamics; Heart rate and systolic pressure product; Cerebral oxygen saturation

雖然已經有大量研究旨在減輕纖維支氣管鏡檢查術中患者應激反應，降低不良事件發(fā)生率，但目前的研究普遍仍以置入纖維支氣管鏡時或檢查過程中患者睫毛反射、嗆咳體動反應來判斷鎮(zhèn)痛深度是否達到預期目標[1-2]。嗆咳體動反應發(fā)生時實質上表明手術的傷害性刺激已經超出麻醉的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛不足導致的疼痛刺激誘發(fā)機體內源性反應（快反應軸）和神經內分泌反應（慢反應軸），導致敏感臟器缺血/缺氧性反應，誘發(fā)急性心、肺、腦等重要臟器損傷及代謝性酸中毒等不良反應，嚴重威脅患者術后轉歸和長期存活[3]。因此，尋求一種簡便、實用的措施，以避免術中嗆咳體動反應，使纖維支氣管鏡檢查更加安全、高效地進行，具有積極的臨床意義。手術體積描計指數(shù)（Surgical pleth index，SPI）體現(xiàn)了手術傷害性刺激與麻醉鎮(zhèn)痛作用之間的平衡，當20≤SPI<50時，認為兩者處于平衡狀態(tài)，SPI<20表示鎮(zhèn)痛過度，SPI≥50表示鎮(zhèn)痛不足，臨床SPI可用于監(jiān)測全身麻醉患者術中鎮(zhèn)痛深度，但用于纖維支氣管鏡術中監(jiān)測的報道仍較少[4]。通過脈搏血氧探頭即可獲取SPI參數(shù)，操作簡便、無創(chuàng)，且可以連續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者疼痛程度，故用于纖維支氣管鏡檢查術中鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測具有獨特優(yōu)勢。本研究在纖維支氣管鏡檢查術中監(jiān)測SPI，并根據(jù)SPI變化調整術中瑞芬太尼效應室靶濃度，以期消除嗆咳體動反應等不良反應，維持血流動力學平穩(wěn)，促進纖維支氣管鏡檢查術更加安全、高效地進行，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經獲得寧波市鄞州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。選取寧波市鄞州人民醫(yī)院2019年6～12月期間接受纖維支氣管鏡檢查術的老年患者64例，男35例，女29例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級或Ⅲ級，年齡49～61歲，體質量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2。排除哮喘、Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭、心腦血管意外病史、肝腎功能障礙、長期精神類藥品使用史等。隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，SPI監(jiān)測組（S組）和對照組（C組），每組各32例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉與纖維支氣管鏡檢查方法

1.2.1 麻醉誘導與維持方法? 兩組患者均無術前用藥，入室后開通外周靜脈通路，吸氧（氧濃度60%，2 L/min）。常規(guī)心電監(jiān)護及腦氧飽和度（rSO2）監(jiān)測，監(jiān)護儀（Carescape monitor B650，Healthcare Finland Oy）自動學習3 min后顯示SPI。兩組均靜脈注射依托咪酯2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg，待患者意識消失后置入喉罩，保留自主呼吸。以靜脈麻醉維持，丙泊酚初始效應室靶濃度3 μg/mL、瑞芬太尼初始效應室靶濃度4 ng/mL。

1.2.2 S組鎮(zhèn)痛管理方法? 開始前調整瑞芬太尼效應室靶濃度，以維持30≤SPI≤40。手術過程中后若SPI無明顯變化則不作處理，當SPI有快速上升趨勢或已經超過50時，則將瑞芬太尼效應室靶濃度提高1 ng/mL，若檢查過程中SPI<30則將瑞芬太尼效應室靶濃度降低1 ng/mL。

1.2.3 C組鎮(zhèn)痛管理方法? 根據(jù)麻醉醫(yī)師和呼吸內科醫(yī)師臨床經驗判斷，若纖維支氣管鏡在進入氣管、經過氣管隆突時或檢查過程中患者有嗆咳體動反應，則每次提升瑞芬太尼效應室靶濃度1 ng/mL，患者停止嗆咳體動反應后再繼續(xù)進行檢查。若發(fā)生低氧血癥或竇性心動過緩、低血壓則降低瑞芬太尼效應室靶濃度1 ng/mL。

1.2.4 術中應急預案? 當發(fā)生血流動力學波動時首先通過調整麻醉深度控制血壓心率，若持續(xù)5 min仍無改善時則按如下處置：若發(fā)生高血壓（血壓升高幅度超過基礎值的30%），則靜脈注射烏拉地爾0.1 mg/kg，若發(fā)生低血壓（血壓降低幅度超過基礎值的30%），則靜脈注射去甲腎上腺素0.2 μg/kg，若發(fā)生竇性心動過緩（HR<50次/min），則靜脈注射阿托品0.5 mg/次。若發(fā)生低氧血癥（SpO2<90%），則退出纖維支氣管鏡吸純氧2 min，若發(fā)生呼吸暫停則手動通氣待自主呼吸恢復。術后待患者睜眼后拔除喉罩，血流動力學平穩(wěn)且呼吸空氣10 min后SpO2≥95%送回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良事件? 記錄嗆咳體動反應、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率，烏拉地爾、麻黃堿、阿托品使用率及手術時間、蘇醒時間。

1.3.2 生命體征? 記錄兩組患者麻醉誘導前1 min（T0）、麻醉誘導后3 min（T1）、纖維支氣管鏡進入聲門即刻（T2）、纖維支氣管鏡到達氣管隆突即刻（T3）、檢查結束時（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、rSO2，并計算心率收縮壓乘積（RPP）。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組內不同時點SBP、DBP、HR、RPP、rSO2比較采取單因素方差分析，兩組樣本均數(shù)比較采取獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查術，未發(fā)生操作困難或纖維支氣管鏡插入受限等意外，未發(fā)生惡心嘔吐、反流誤吸、心腦血管意外等嚴重不良事件，術后隨訪均未發(fā)生術中知曉。

2.1 兩組患者術中生命體征比較

T0、T1時，兩組患者SBP、DBP、HR、RPP、rSO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T2、T3、T4時，S組血壓變化比C組表現(xiàn)平穩(wěn)，HR則比C組降低，RPP低于C組;T3、T4時S組rSO2高于C組（P<0.05）。見表2～6。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率及手術時間、蘇醒時間比較

S組術中嗆咳體動反應、低氧血癥、低血壓、高血壓發(fā)生率降低，手術時間短于C組（P<0.05）;兩組患者術中均未使用心血管活性藥物，蘇醒時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)診斷和治療方法，纖維支氣管鏡在臨床呼吸內科廣泛使用，目前使用纖維支氣管鏡的支氣管檢查已經超過98%[5]。纖維支氣管鏡在臨床診斷、吸痰、肺部灌洗等方面發(fā)揮了重要作用，術中心率和血壓變化是臨床最常見的血流動力學表現(xiàn)[6-8]。由于纖維支氣管鏡檢查是一種侵入性檢查，會給患者帶來巨大的痛苦，誘發(fā)緊張、焦慮恐懼等不良情緒，而且還可能伴有喉痙攣、喉水腫、支氣管痙攣、窒息等不良反應，具有一定操作風險。充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可消除不良情緒并減少不良反應的發(fā)生。目前臨床已經有大量研究顯示，不論丙泊酚、依托咪酯或其他鎮(zhèn)靜催眠藥均可使患者意識完全喪失，以消除不良情緒及術中知曉，但在鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測方面仍未取得滿意的效果[9]。

臨床工作中，通常按照經驗給予患者部分麻醉鎮(zhèn)痛藥，當纖維支氣管鏡經過聲門、氣管橫突或檢查過程中的任意時間，患者發(fā)生嗆咳體動反應時，再按照經驗追加麻醉鎮(zhèn)痛藥。首先，嗆咳體動反應發(fā)生即代表麻醉鎮(zhèn)痛水平并未達到使患者對傷害性刺激無反應的深度，導致鎮(zhèn)痛不足。不能有效阻斷或減弱傷害性刺激對臟器的損傷是圍術期嚴重并發(fā)癥和死亡的主要原因，并對患者長期生活質量和生存構成挑戰(zhàn)，研究表明，消除或減輕圍術期疼痛，是降低術后并發(fā)癥，改善患者遠期預后的有效措施[10]。其次，按照經驗追加麻醉鎮(zhèn)痛藥可能導致低血壓、呼吸暫停、竇性心動過緩等鎮(zhèn)痛過度表現(xiàn)，后果是術后譫妄[11]。總之，由于檢查步驟不同，纖維支氣管鏡檢查過程中對患者的傷害性刺激也不同，需要根據(jù)檢查步驟動態(tài)調整鎮(zhèn)痛藥效應室濃度，以期與手術傷害性刺激保持平衡。

SPI原本用于耗時較長的大創(chuàng)傷類型手術的術中鎮(zhèn)痛管理，由于SPI與患者受到的傷害性刺激密切相關，可根據(jù)手術步驟的不同，長時間保持麻醉鎮(zhèn)痛作用與手術傷害性刺激之間的平衡[12]。纖維支氣管鏡檢查術雖然耗時較短，但在不同手術步驟中，其傷害性刺激也存在巨大波動，這與SPI監(jiān)測的初衷一致。本研究中，S組以SPI作為調整瑞芬太尼效應室靶濃度的依據(jù)，始終保持麻醉鎮(zhèn)痛作用與手術傷害性刺激之間的平衡，即在患者可能發(fā)生嗆咳體動反應之前就提前預判，提高了瑞芬太尼效應室靶濃度。S組術中從未發(fā)生嗆咳體動反應，即完全避免了鎮(zhèn)痛不足的發(fā)生。當手術步驟變化，傷害性刺激降低，SPI也隨之降低，當SPI<30時提示麻醉醫(yī)師降低瑞芬太尼效應室靶濃度，進而避免了鎮(zhèn)痛過度，使S組低血壓、低氧血癥發(fā)生率顯著降低。

獲益于降低嗆咳體動反應、低血壓、高血壓等不良事件發(fā)生率，S組血流動力學更加平穩(wěn)，血流動力學波動較小，RPP較低。而C組在嗆咳或體動反應時血壓、心率驟升，導致血流動力學劇烈波動，其結果是RPP顯著升高。RPP與心臟耗氧量呈線性關系，維持較低RPP可減少患者心肌耗氧量，緩解運動疲勞[13]，而高RPP則預示機體氧供不足，血乳酸含量顯著增加[14]。有研究證實，RPP與住院患者30 d內死亡率呈正相關[15]，因此，降低RPP對維護纖維支氣管鏡檢查術患者圍術期安全具有重要意義。本研究中，S組RPP顯著低于C組，說明根據(jù)SPI調整術中瑞芬太尼效應室靶濃度可降低心肌耗氧量，這對預防圍術期心血管系統(tǒng)不良事件具有重要意義。C組患者低氧血癥、低血壓發(fā)生率較高，重要臟器供氧已經不足，此時升高的RPP對維護患者重要臟器功能存在嚴重威脅。由于C組患者在發(fā)生嗆咳體動反應、低氧血癥時，往往需要暫停纖維支氣管鏡檢查，甚至退出纖維支氣管鏡進行手動控制呼吸，影響了纖維支氣管鏡檢查效率，而S組則不受此干擾，故研究中S組手術時間顯著短于C組。兩組患者均未使用心血管活性藥物，這可能是由于丙泊酚與瑞芬太尼均為短效麻醉藥，迅速調整效應室靶濃度后即可應對術中血流動力學波動。且丙泊酚與瑞芬太尼幾乎無蓄積，本身蘇醒迅速，故術中調整效應室靶濃度方法的改變并未顯著影響蘇醒時間。

臨床腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）、熵指數(shù)（Entropy，En）、聽覺誘發(fā)電位（Auditory evoked potential，AEP）等也可作為術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的參考指標。有研究報道了腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測用于指導支氣管鏡檢查術中管理，同樣可以降低嗆咳等不良事件發(fā)生率，但仍無法完全避免，這可能是因為腦電雙頻譜指數(shù)主要反映患者鎮(zhèn)靜深度，對鎮(zhèn)痛深度反應不敏感[16]。而且BIS可能存在反應遲鈍的問題，雖然理論上BIS的處理時間為5～10 s，但臨床研究，實際上所需求的時間常超過30 s[17]。與BIS很相似，En也可用于指導纖維支氣管鏡檢查術中麻醉管理，但熵指數(shù)的反應時間需要75 s[18]。因此，采取傾向于鎮(zhèn)痛深度的SPI監(jiān)測指導術中麻醉管理可能更有優(yōu)勢。有研究認為，基于BIS為代表的麻醉深度監(jiān)測為指導的術中麻醉管理，可以保護患者認知功能，降低術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率[19]，但也有研究認為與POCD發(fā)生率無關[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，En聯(lián)合SPI監(jiān)測可消除術中未經發(fā)現(xiàn)的麻醉過深和鎮(zhèn)痛不足，從而發(fā)揮保護認知功能的作用[21]。研究者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，較高的rSO2可以降低POCD發(fā)生率[22]，本研究發(fā)現(xiàn)在SPI指導的鎮(zhèn)痛管理中，由于降低了低氧血癥發(fā)生率，可以維持更高的rSO2，這或許對保護患者認知功能有利。但本研究的不足之處在于未評估患者圍術期認知功能，這將有待于進一步研究。

綜上所述，在纖維支氣管鏡檢查術中，根據(jù)SPI監(jiān)測調整瑞芬太尼效應室靶濃度，可避免鎮(zhèn)痛過度或鎮(zhèn)痛不足，降低術中嗆咳體動反應、低氧血癥、高血壓、低血壓發(fā)生率，血流動力學更加平穩(wěn)，使纖維支氣管鏡檢查更加安全、高效地進行。

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（收稿日期：2020-05-13）