仝樹旭 韋樟清

（1.福建師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，福建 福州 350007；2.福建師范大學(xué) 協(xié)和學(xué)院，福建 福州 350117）

進(jìn)入21 世紀(jì)以來(lái)，SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）、MERS（中東呼吸綜合征）、H1N1 甲型流感、新型冠狀病毒肺炎等新發(fā)傳染病接連暴發(fā)，極大威脅人類的健康。我國(guó)多次受到疫情沖擊，可謂新發(fā)傳染病暴發(fā)和防控的熱點(diǎn)地區(qū)。然而，在經(jīng)歷了數(shù)次的突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控后，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理能力依然頻頻暴露出專項(xiàng)應(yīng)急法制不全、醫(yī)療物資儲(chǔ)備不夠、專業(yè)醫(yī)護(hù)人才不足等問(wèn)題。自2003 年SARS 之后，國(guó)家相繼出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)基層應(yīng)急管理工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2007〕52 號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)基層應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2009〕59 號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步動(dòng)員城鄉(xiāng)社區(qū)組織開展新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的緊急通知》（民發(fā)〔2020〕9 號(hào)）等文件，逐步強(qiáng)調(diào)基層組織尤其是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情防控中的主要職責(zé)任務(wù)和所起的重要作用，同時(shí)也提出健全基層醫(yī)療應(yīng)急體系和應(yīng)急預(yù)案、加快基層醫(yī)療應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)、完善相關(guān)法規(guī)政策等措施以加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理能力建設(shè)。廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)真領(lǐng)會(huì)系列文件精神，積極落實(shí)文件中相關(guān)指示意見(jiàn)，全力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，但在應(yīng)急能力建設(shè)方面尚存在一些短板。因此，在深入細(xì)致分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀和現(xiàn)實(shí)困境的基礎(chǔ)之上，提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理能力的建設(shè)路徑，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急治理提供理論借鑒和實(shí)踐參考。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)體系的第一道防線，有效發(fā)揮著基層醫(yī)療問(wèn)診及疫病防控的重要作用。尤其是近年來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布日漸廣泛、診療人次逐年上升、服務(wù)項(xiàng)目日趨豐富，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國(guó)家三級(jí)應(yīng)急防控體系中的重要性和產(chǎn)生的作用也明顯增強(qiáng)。

1.1 覆蓋面：組織機(jī)構(gòu)分布廣泛

在我國(guó)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位在于為所在地服務(wù)輻射區(qū)域內(nèi)的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。截止2019 年底，我國(guó)官方最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共計(jì)96.0 萬(wàn)個(gè)，其中擁有縣級(jí)醫(yī)院1.5 萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6 萬(wàn)個(gè)，已建成村級(jí)衛(wèi)生室62.2 萬(wàn)個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）大約3.54 萬(wàn)個(gè)。廣泛分布的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)，極大程度上促使我國(guó)基本建成了便民服務(wù)的“15 分鐘醫(yī)療圈”，“小病不出村、大病不出縣”的醫(yī)藥衛(wèi)生目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民切實(shí)解決就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問(wèn)題提供了基本保障。

1.2 診療量：診療人次逐年上升

經(jīng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)總體診療人次已從2015 年的77.0 億人次攀升到2019 年的85.2 億人次。其中，近五年以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比均高達(dá)50%以上，同時(shí)也呈現(xiàn)出持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為例，2019 年1-11月其診療人次達(dá)到了7.6 億人次，同期擁有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）大約3.5 萬(wàn)個(gè)，平均一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）一天的診療人次大約為60人，較2015 年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）日診療的14.1 人次高出大約4 倍。以村級(jí)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民日常問(wèn)診、治療等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的保障作用。

1.3 服務(wù)量：服務(wù)項(xiàng)目日趨豐富

為有效促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國(guó)切實(shí)為公民設(shè)置并提供了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)具體實(shí)施。2009 年7 月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組召開工作會(huì)議正式啟動(dòng)9 個(gè)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，隨后各級(jí)部門積極落實(shí)，循序漸進(jìn)、穩(wěn)步推進(jìn)工作，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)得到了較大程度上的發(fā)展。截止當(dāng)前，我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)增加到了14 項(xiàng)，各項(xiàng)目所涉及的具體服務(wù)內(nèi)容較之前得到了進(jìn)一步的豐富和細(xì)化，而在這之中就有12 類項(xiàng)目主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供。

綜上所述，處于分級(jí)診療服務(wù)體系最底層的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國(guó)城鄉(xiāng)居民日常的防病診療及健康保健方面承擔(dān)著重要的使命。因此，要充分借助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前的良好發(fā)展態(tài)勢(shì)，建設(shè)好、發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)急治理能力，是守護(hù)城鄉(xiāng)居民健康與國(guó)家安全的關(guān)鍵所在。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理的現(xiàn)實(shí)困境

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，其應(yīng)急治理能力充分體現(xiàn)在它的職責(zé)與定位、管理體制、運(yùn)行機(jī)制、應(yīng)急能力及專業(yè)型醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè)等方面。自2003 年非典疫情防控以來(lái)，我國(guó)各級(jí)政府堅(jiān)持明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)與定位，高度重視其管理體制及運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新與發(fā)展，并持續(xù)不斷健全和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體系及應(yīng)急管理治理體系。但當(dāng)遭遇類似此次新型冠狀病毒肺炎疫情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件或者頭緒繁多的緊急醫(yī)療任務(wù)時(shí)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專項(xiàng)應(yīng)急法制不全、醫(yī)療物資儲(chǔ)備不夠、專業(yè)醫(yī)護(hù)人才不足等短板凸顯。

2.1 應(yīng)急主體互聯(lián)性弱，專項(xiàng)法制亟待健全

首先，在此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)中央和地方的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制不暢，附屬的部分部門之間職責(zé)條塊分割，經(jīng)常出現(xiàn)針對(duì)同一問(wèn)題的規(guī)定互相矛盾的情形，這很大程度上制約了疫情期間各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生組織、疾控中心進(jìn)行有效的信息溝通、學(xué)習(xí)交流阻礙了應(yīng)急防控工作的順利推進(jìn)，甚至導(dǎo)致疫情監(jiān)測(cè)結(jié)果緩報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象的發(fā)生。其次，民眾與基層療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間信任互聯(lián)度不高，一旦突發(fā)疫病之后，大量疑似病癥人群不考慮先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢測(cè)診療，直接蜂擁至定點(diǎn)大醫(yī)院要求治療，從而增加交叉感染概率或擠占醫(yī)療資源，加速疫病傳播擴(kuò)散。此外，相比較國(guó)外而言，我國(guó)針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置的專項(xiàng)法律頒布的較晚，并且缺乏專項(xiàng)性的應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)已有應(yīng)急機(jī)制在全面性、實(shí)用性、系統(tǒng)性等方面仍有較大的進(jìn)步空間，綜合法制水平尚與美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家之間存在一定的差距[1]。

2.2 醫(yī)療物資儲(chǔ)備不足，應(yīng)急投入有待增加

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2020 年2 月，全國(guó)已有160 余家醫(yī)院由于應(yīng)急醫(yī)療物資儲(chǔ)備不足而向社會(huì)發(fā)出募捐公告進(jìn)行求援，其中涵蓋多家縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院，甚至全國(guó)知名醫(yī)院，更有不計(jì)其數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)期以來(lái)，由于缺乏合理公正的醫(yī)療物資儲(chǔ)備及分配機(jī)制，致使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”的模式，疫情之中省市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療物質(zhì)的匱乏更加凸顯了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，自2010年至2018 年，全國(guó)用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的費(fèi)用每年在6-8 億人民幣之間；對(duì)應(yīng)急救治機(jī)構(gòu)支出為20-30 億；對(duì)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的年支出為300 多億，但對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急財(cái)政投入相對(duì)較少，從而致使其應(yīng)急物質(zhì)置辦經(jīng)費(fèi)不足、設(shè)備申報(bào)費(fèi)用不夠。至今我國(guó)仍然有一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在醫(yī)療檢疫設(shè)備落后或基礎(chǔ)設(shè)施不齊全的現(xiàn)狀，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至無(wú)傳染病隔離房，這極大程度為公共衛(wèi)生事件的發(fā)生及蔓延埋下了隱患。[2]

2.3 專業(yè)醫(yī)護(hù)人才流失，應(yīng)急能力尚待提高

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員不僅要對(duì)居民進(jìn)行疫病防控知識(shí)宣教、居家隔離指導(dǎo)，還要提供預(yù)防性服務(wù)并協(xié)助疾控部門調(diào)查處理。但官方數(shù)據(jù)顯示，目前農(nóng)村基層每千人擁有的醫(yī)師數(shù)僅為1.8 人，其只占城市人口擁有醫(yī)師數(shù)目的45%，而德國(guó)、奧地利等發(fā)達(dá)國(guó)家卻早已超過(guò)4 人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員缺口現(xiàn)狀極大程度上影響了國(guó)家的疫情防控部署。究其原因，一方面，由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才管理運(yùn)行機(jī)制不太健全，在人員招聘、職稱評(píng)審、薪酬待遇等方面與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)發(fā)展不相適應(yīng)，導(dǎo)致大批新生醫(yī)務(wù)工作者不愿投身于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來(lái)。另一方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作條件較差、社會(huì)認(rèn)可度低，并且長(zhǎng)期缺乏完善的應(yīng)急臨時(shí)補(bǔ)助及工傷認(rèn)定機(jī)制，大批資深優(yōu)秀的基層醫(yī)務(wù)工作者又受到大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”影響，紛紛流向二、三級(jí)知名醫(yī)院[3]。因此，當(dāng)突發(fā)緊急狀況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏全科醫(yī)師或?qū)I(yè)型應(yīng)急人才，從而難以進(jìn)行有效的應(yīng)急治理。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理能力建設(shè)的路徑

疫情發(fā)生之后，全國(guó)上下勠力同心防控新型冠狀病毒肺炎疫情，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著守護(hù)公民健康的使命。面對(duì)諸多現(xiàn)實(shí)困境，今后亟待從法制建設(shè)、物資儲(chǔ)配、人才培養(yǎng)等方面入手，著力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理能力建設(shè)。

3.1 促進(jìn)應(yīng)急主體聯(lián)動(dòng)，健全專項(xiàng)法制

以專項(xiàng)法制作為支撐，借助現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)多元主體聯(lián)通協(xié)作處理突發(fā)公共事件是我們需要探索的新應(yīng)急治理模式。首先，要強(qiáng)化已有的公共衛(wèi)生法治建設(shè)，切實(shí)保障基層應(yīng)急醫(yī)療與國(guó)家公共衛(wèi)生職能并重，并健全優(yōu)化非典之后形成的“一案三制”應(yīng)急管理體系，加強(qiáng)和完善突發(fā)公共事件應(yīng)急管理的專項(xiàng)法律法規(guī)建設(shè)。其次，要建立健全分級(jí)、分層的重大疫病防控及救助機(jī)制，有效推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并創(chuàng)新升級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層管理部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)）、各級(jí)醫(yī)院及疾控中心的聯(lián)防聯(lián)控協(xié)同機(jī)制，創(chuàng)新形成多主體共同參與的網(wǎng)格化應(yīng)急治理模式，以增強(qiáng)各級(jí)組織尤其是基層疫情預(yù)防與救治的應(yīng)急能力[4]。此外，要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)探索開發(fā)應(yīng)急云診、遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)系統(tǒng)，共建共享醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，建立健全居民電子健康檔案，保障各層級(jí)應(yīng)急主體疫情信息實(shí)時(shí)更新共享、聯(lián)通協(xié)作。[5]

3.2 健全物資儲(chǔ)配體系，加大應(yīng)急投入

各層級(jí)部門要充分落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防疫體系中所涉及的的各項(xiàng)醫(yī)藥物資及設(shè)施保障措施。一方面，要建立健全藥品及醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)保障制度，加大對(duì)醫(yī)學(xué)科技界、醫(yī)藥界的資金和人才投入，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的攻關(guān)動(dòng)力，并給予相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)政策支持和資金補(bǔ)貼以有效提高生產(chǎn)積極性，從而充分保障對(duì)于高品質(zhì)藥品、疫苗、檢測(cè)設(shè)備等的供應(yīng)儲(chǔ)備[6]。另一方面，要完善現(xiàn)有國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)資源分配體系，公平合理地優(yōu)化各個(gè)區(qū)域、各個(gè)層級(jí)衛(wèi)生組織的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)及分配比例，統(tǒng)籌好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金及專項(xiàng)應(yīng)急經(jīng)費(fèi)的使用。此外，要持續(xù)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)事業(yè)的關(guān)注度，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急醫(yī)藥物資及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的財(cái)政投入力度，優(yōu)惠政策、優(yōu)質(zhì)資源重點(diǎn)向農(nóng)村、社區(qū)及偏遠(yuǎn)落后地方等基層醫(yī)療衛(wèi)生組織傾斜，織密織牢醫(yī)療體系第一道防線。

3.3 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高應(yīng)急能力

首先，要建立績(jī)效分配、定向培養(yǎng)、實(shí)施靈活的人事管理運(yùn)行機(jī)制，改革并強(qiáng)化已有的薪酬激勵(lì)制度，大幅度提高基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇、津貼標(biāo)準(zhǔn)等，切實(shí)提升基層醫(yī)衛(wèi)崗位的吸引力，有效吸引更多新一代高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人才充實(shí)到基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍中來(lái)。其次，要持續(xù)不斷改善基層醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境和提升其社會(huì)地位，健全完善臨時(shí)性工作補(bǔ)助、衛(wèi)生防疫津貼及工傷認(rèn)定等機(jī)制，有效保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，充分調(diào)動(dòng)廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。此外，地方應(yīng)急防控部門要經(jīng)常性組織開展針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的疫病防控知識(shí)培訓(xùn)講座或?qū)W習(xí)交流會(huì)，并且定期進(jìn)行針對(duì)性較強(qiáng)的應(yīng)急實(shí)戰(zhàn)演練活動(dòng)以有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急反應(yīng)能力。[7]只有科學(xué)有效引進(jìn)人才，并對(duì)其進(jìn)行苦心培養(yǎng)和予以激勵(lì)，才能早日建設(shè)一支專兼職結(jié)合的精銳醫(yī)療應(yīng)急隊(duì)伍，以備不時(shí)之需。

4 結(jié)束語(yǔ)

基層醫(yī)療衛(wèi)生組織作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急治理的“一線哨卡”，面臨著最復(fù)雜難辨的醫(yī)患情況，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所積累的應(yīng)急治理經(jīng)驗(yàn)對(duì)于推進(jìn)我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生應(yīng)急治理體系具有實(shí)踐性價(jià)值，有助于早日實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略。新型冠狀病毒肺炎疫情是一面鏡子，折射出我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在應(yīng)急治理方面的短板。國(guó)民應(yīng)以此次疫情防控為契機(jī)，充分吸取教訓(xùn)，深入探討現(xiàn)代基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急治理的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，并持續(xù)壯大我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，早日建立健全跨部門、跨區(qū)域、跨國(guó)界的現(xiàn)代協(xié)同應(yīng)急共治機(jī)制，從而有效應(yīng)對(duì)任何可能突發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和難題。