李慧川 王燁華

有臨床研究顯示[1]，口腔頜面部腫瘤中，瘤樣病變約占7.9%，良性腫瘤約占41.7%，囊腫約占19.8%，惡性腫瘤約占30.6%，一般以手術(shù)、生物治療和放化療為主。相對于其他惡性腫瘤手術(shù)，口腔頜面部腫瘤手術(shù)口腔易感細(xì)胞更多，立體結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，耗時更長，解剖結(jié)構(gòu)改變大，出血更多[2-3]。另外，術(shù)后患者自身免疫力降低，加壓包扎造成張口受限，損傷了口腔微環(huán)境，口腔的自潔功能變?nèi)?，無法進行正?？谇恍l(wèi)生保健，易出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，口腔頜面部腫瘤術(shù)后感染率達(dá)12.6%[4]，應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度警惕。本研究調(diào)查分析口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的高危因素，為臨床患者治療提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2019年3月本院行手術(shù)治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者228例，男126例，女102例。年齡36～70歲。住院時間10～28 d，病程14～182 d，平均(96.58±10.20)d。疾病類型：牙齦癌36例，舌癌64例，腭癌25例，頰癌43例，唇癌60例。TNM分期：Tis期12例，T1期41例，T2期86例，T3期64例，T4期25例。

1.2 方法 統(tǒng)計患者手術(shù)后術(shù)區(qū)感染例數(shù)，記錄患者病程、年齡、病原菌種類、手術(shù)時間、術(shù)后放置引流管、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)入ICU時間、置管時間、手術(shù)方式、住院時間、手術(shù)前白蛋白含量、口腔環(huán)境及手術(shù)中使用抗生素情況，對影響患者術(shù)區(qū)感染的相關(guān)因素行單因素與多因素回歸分析。

1.3 病原菌鑒定 患者同一病原菌持續(xù)培養(yǎng)3 d，經(jīng)2次培養(yǎng)一致則認(rèn)為同一病原菌。采用全自動微生物分析鑒定儀(型號：VITEK-32)和配套試劑，對照菌株是大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后感染率和感染分布情況 228例手術(shù)患者中，出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染26例，感染率為11.40%，其中舌癌15例，頰癌5例，牙齦癌3例，腭癌1例，唇癌2例。

2.2 感染患者病原菌種類情況 26例感染患者共分離病原菌29株，其中革蘭陽性菌17株，占比58.62%，革蘭陰性菌12株，占比41.38%，見表1。

2.3 術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)因素分析 術(shù)后放置引流管、手術(shù)方式、住院時間、手術(shù)前白蛋白含量、口腔環(huán)境及手術(shù)中使用抗生素方面對術(shù)后手術(shù)部位感染的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 感染患者病原菌種類情況

表2 術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)因素分析(例)

2.4 術(shù)后手術(shù)部位感染多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，住院時間>18 d、手術(shù)前白蛋白含量≤35 g/L、擴大切除+頸淋巴結(jié)清掃+修復(fù)重建術(shù)式及牙周結(jié)石Ⅲ°為患者術(shù)后手術(shù)部分感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后手術(shù)部位感染多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 術(shù)后感染調(diào)查因素 口腔頜面部淋巴與血管結(jié)構(gòu)異常為造成腫瘤主要因素之一，患者常伴隨肥大細(xì)胞和血管的積聚，多發(fā)于皮下組織、口腔黏膜和顏面部皮膚[5]。口腔頜面部惡性腫瘤在手術(shù)時通常需預(yù)防性氣管切開，一是消除病變，二是盡可能地保護治療部位的功能與外觀，避免術(shù)后并發(fā)癥[6-8]。本研究感染患者病原菌檢測顯示，主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等，多數(shù)是接觸性傳播，如術(shù)后留置氣管套管等需定期吸痰，如果相關(guān)器械消毒不徹底，或不規(guī)范操作等易將醫(yī)護工作者手部細(xì)菌等帶入患者機體內(nèi)，導(dǎo)致感染發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，腭癌術(shù)后僅1例出現(xiàn)感染，原因為腭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少見；術(shù)中切除了全部或者部分上頜骨，其口腔中血運比較豐富，抗感染能力較強。牙齦癌中的3例感染都合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者感染可能與二類切口較長、切口設(shè)計復(fù)雜等有關(guān)。舌癌、頰癌術(shù)后感染發(fā)生比例較高，主要是舌癌、頰癌常伴隨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要聯(lián)合根治手術(shù)，造成患者創(chuàng)口面積較大、手術(shù)時間長、侵及組織多和術(shù)中出血量多等有關(guān)。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，住院時間>18 d、手術(shù)前白蛋白含量≤35 g/L、擴大切除+頸淋巴結(jié)清掃+修復(fù)重建術(shù)式及牙周結(jié)石Ⅲ°為患者術(shù)后手術(shù)部分感染的獨立危險因素?；颊咦≡簳r間增加與滋生細(xì)菌、創(chuàng)口分泌液聚集及引流不暢等有聯(lián)系，增大了患者感染風(fēng)險。引流管為異物，若操作不慎或者放置時間太長均會導(dǎo)致感染。若臨床患者當(dāng)日引流量低于30 ml，且引流液清亮?xí)r可拔除引流管，減少患者住院時間。惡性腫瘤患者通常存在非特異性的全身癥狀，包含惡病質(zhì)、體質(zhì)量和食欲下降等，造成血清白蛋白含量下降[9-10]。有研究顯示，患者手術(shù)前體質(zhì)量降低，白蛋白含量比正常值低，且合并有糖耐量異?；颊咂湫g(shù)區(qū)感染率會上升[11]。機體口腔內(nèi)有多種細(xì)菌，菌斑和牙周結(jié)石等均為滋生細(xì)菌溫床，所以口腔內(nèi)術(shù)區(qū)在術(shù)后易出現(xiàn)感染。吳立萌等[12]研究顯示，擴大切除+頸淋巴結(jié)清掃+修復(fù)重建手術(shù)為口腔頜面腫瘤手術(shù)術(shù)后感染的獨立危險因素，與本研究結(jié)果一致，說明術(shù)式越復(fù)雜患者術(shù)后感染風(fēng)險越大，與患者術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)區(qū)大、術(shù)中出血量多、嚴(yán)密縫合較難及術(shù)后營養(yǎng)不足等有關(guān)。另外，血管吻合、皮瓣移植等技術(shù)在改善患者咀嚼與語言功能的同時也增大了植皮失敗和血管危象風(fēng)險，感染概率升高[13-14]。

3.2 術(shù)后感染預(yù)防措施 針對術(shù)后感染相關(guān)因素，應(yīng)加強患者圍術(shù)期的管理，重點改善其術(shù)前口腔衛(wèi)生、基礎(chǔ)生化指標(biāo)、預(yù)防性使用抗生素，機體面頸部淋巴管與血管比較豐富，術(shù)后手術(shù)區(qū)域內(nèi)組織液滲出較多，應(yīng)建立有效、合理的引流，需要時可采用持續(xù)負(fù)壓引流。圍術(shù)期應(yīng)增加患者營養(yǎng)攝取，手術(shù)前鼓勵其多食用高熱量、高蛋白食物。術(shù)后可靜脈輸注人血白蛋白或者加強補給蛋白質(zhì)量?；颊呤中g(shù)前可進行全口腔牙周潔治術(shù)，手術(shù)時間大于3 h者，術(shù)中可二次使用抗生素，同時適當(dāng)補液，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素2～3 d?；颊邉?chuàng)口關(guān)閉前，設(shè)計好引流管的放置方法，沿著切口長度衡量，在切口引力側(cè)放置。但通常會由于不嚴(yán)密縫合而造成喪失負(fù)壓，術(shù)后介入負(fù)壓吸引能夠減少術(shù)區(qū)聚集的組織液。密切觀察患者引流液的量和性質(zhì)，若引流量較大可更換負(fù)壓球與引流管，預(yù)防阻塞所造成的逆行性感染。術(shù)后可延緩口腔進食時間，行鼻飼管全流質(zhì)飲食。醫(yī)護工作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生。

綜上所述，針對口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生感染的影響因素，臨床應(yīng)改善術(shù)式，加強術(shù)前營養(yǎng)和術(shù)后護理，降低術(shù)后感染率。