婁曼 楊霞（通訊作者）

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科 上海 200062）

引言

小兒全麻蘇醒期譫妄（emergence delirium，ED）是指全麻蘇醒期患兒出現(xiàn)意識(shí)水平和注意力障礙，包括對(duì)刺激敏感和運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。臨床可表現(xiàn)為無(wú)目的的激惹和踢腿，與監(jiān)護(hù)者或父母無(wú)眼神接觸（表現(xiàn)為凝視或轉(zhuǎn)移），不能被安撫及對(duì)周圍環(huán)境缺乏意識(shí)。上世紀(jì)60 年代Smessaert 等[1]最先將之描述為一種“麻醉后興奮”癥狀。小兒全麻蘇醒期發(fā)生譫妄的比例高于成人，學(xué)齡前兒童尤為易發(fā)，發(fā)生率甚至可高達(dá)80%[2]。雖然ED通常呈自限性，但卻可導(dǎo)致患兒自身受到傷害、敷料與手術(shù)切口裂開(kāi)、術(shù)后出血增加、引流管脫落、監(jiān)測(cè)與護(hù)理患兒難度增加、使得患兒家屬對(duì)醫(yī)療滿意度下降，同時(shí)ED 會(huì)導(dǎo)致小兒術(shù)后一周不良行為的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此盡早地識(shí)別可能誘發(fā)ED 的高危因素并及時(shí)地采取預(yù)防性或治療性干預(yù)措施對(duì)小兒蘇醒期ED 的防范至關(guān)重要。

1.小兒蘇醒期譫妄的診斷與識(shí)別

根據(jù)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-V）規(guī)定，ED 的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：意識(shí)障礙和注意力下降，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)與病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果相關(guān)的認(rèn)知變化，且一天內(nèi)波動(dòng)較大[3]。目前臨床中通常使用評(píng)分量表對(duì)小兒ED 進(jìn)行篩查診斷，識(shí)別與ED 相關(guān)的行為改變，其中最常用的評(píng)估量表是小兒麻醉蘇醒期譫妄量表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）（表1），若總得分超過(guò)10 分表明存在ED 可能（有研究者認(rèn)為使用12 分為界定標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確），若得分低于10分（或12分）則表明沒(méi)有意義。PAED的局限性包括：量表中的部分評(píng)估內(nèi)容存在主觀因素、假陽(yáng)性率高及行為學(xué)評(píng)分與其他類型的評(píng)分（如疼痛評(píng)分）有重疊。疼痛與ED 一樣，是小兒術(shù)后早期出現(xiàn)消極行為的重要原因，因此及時(shí)鑒別兩者相當(dāng)重要，也是麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）護(hù)理中最具有挑戰(zhàn)性的工作內(nèi)容之一，特別是對(duì)于那些年齡小、無(wú)法口頭表達(dá)及配合能力差的患兒更為困難。護(hù)理人員在患兒進(jìn)入PACU 即刻起就應(yīng)實(shí)時(shí)地對(duì)疼痛和ED 進(jìn)行鑒別評(píng)估，但通過(guò)FLACC 疼痛評(píng)分（Face，Leg，Activity，Cry，Consolability）和PAED 常難于區(qū)分。ED 表現(xiàn)為無(wú)眼神接觸、無(wú)環(huán)境意識(shí)，而術(shù)后早期急性疼痛常表現(xiàn)為表情異常、哭泣、無(wú)法安慰[4]。使用小兒行為篩查量表（the Child Behavior Checklist，CBCL）對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，雖能較好地預(yù)測(cè)術(shù)前焦慮水平，但無(wú)法預(yù)測(cè)ED 的發(fā)生[5]。最近研究顯示通過(guò)監(jiān)測(cè)腦電圖或額葉皮層功能連接的改變可能對(duì)鑒別小兒術(shù)后ED有一定的幫助，可作為診斷小兒蘇醒期ED的新方法，接受七氟烷麻醉的小兒蘇醒期腦電若呈現(xiàn)高的α 波與低的θ 波則提示發(fā)生ED 的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，但無(wú)論如何仍需實(shí)時(shí)地對(duì)PAED 和疼痛量表進(jìn)行細(xì)致的記錄評(píng)估以識(shí)別ED 發(fā)生的可能。

表1 小兒麻醉蘇醒期譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)*

2.誘發(fā)小兒蘇醒期ED的高危因素

小兒蘇醒期發(fā)生ED 的具體機(jī)制目前仍不清楚，通常認(rèn)為由多種因素共同作用，主要高危因素包括：

2.1 吸入性麻醉藥物

吸入性麻醉藥物運(yùn)用于小兒麻醉臨床已有超過(guò)150 年的歷史，直至20 世紀(jì)60 年代才發(fā)現(xiàn)與ED 的發(fā)生相關(guān)，目前臨床中較為常用的吸入性麻醉藥物：異氟烷、恩氟烷、七氟烷、地氟烷均可能誘發(fā)ED，其中以七氟烷最為顯著。

2.2 手術(shù)類型

小兒ED 的發(fā)生與手術(shù)類型相關(guān)，目前ED 高發(fā)的手術(shù)類型包括扁桃體手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)[7]、眼科及耳鼻喉科手術(shù)[8]。

2.3 患兒年齡

年齡是導(dǎo)致小兒全麻蘇醒期發(fā)生ED 比例高的重要原因。年齡越小越容易產(chǎn)生術(shù)前焦慮而誘發(fā)ED 產(chǎn)生，其中2 ～5 歲的學(xué)齡前兒童是高風(fēng)險(xiǎn)人群[8]。

2.4 患兒、父母的焦慮水平

患兒與父母術(shù)前的焦慮水平與ED 的發(fā)生相關(guān)，術(shù)前焦慮水平越高則ED 發(fā)生的可能性越大。Kain 等[9]使用改良的Yale術(shù)前焦慮評(píng)分量表（modified Yale Preoperative Anxiety Scale， mYPAS）對(duì)ED進(jìn)行篩查，研究結(jié)果表明mYPAS每增加10分，ED 的發(fā)生率增加10%。

2.5 與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系

Sadhasivam 等[10]使用圍術(shù)期成人兒童行為交互量表對(duì)患兒和父母與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系進(jìn)行實(shí)時(shí)地評(píng)估，研究結(jié)果表明負(fù)性的關(guān)系處理與ED 的增加具有相關(guān)性。

3.小兒蘇醒期ED的防范與護(hù)理策略

術(shù)前應(yīng)及時(shí)識(shí)別可能導(dǎo)致小兒ED 的高危因素，加強(qiáng)護(hù)理宣教并給予必要的干預(yù)措施，以改良患兒術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)降低ED 發(fā)生的可能，隨著小兒全麻蘇醒期ED 受到的關(guān)注日益增加，目前對(duì)ED 的防范需醫(yī)生與護(hù)理人員協(xié)同合作完成并已貫穿至整個(gè)圍術(shù)期，主要措施包括非藥物性干預(yù)如行為管理、分散注意力；優(yōu)化麻醉管理（麻醉藥物、麻醉方式）等。

3.1 加強(qiáng)行為管理以降低術(shù)前焦慮水平

無(wú)論是行為管理還是藥物干預(yù)方式均能降低小兒術(shù)后焦慮水平，降低ED 的發(fā)生。以家庭為中心的干預(yù)措施，旨在降低小兒焦慮水平，分散患兒手術(shù)當(dāng)天的注意力、術(shù)前視頻模擬與宣教、增加父母參與度、避免過(guò)多的重復(fù)確認(rèn)、醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)父母進(jìn)行教育輔導(dǎo)、通過(guò)面罩對(duì)小兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。研究表明以家庭為中心的干預(yù)措施在減少ED 發(fā)生率效果方面優(yōu)于預(yù)防性給予咪達(dá)唑侖[11]。吸入麻醉誘導(dǎo)時(shí)父母陪伴在旁、觀看卡通視頻或是兩者聯(lián)合使用在降低小兒術(shù)前焦慮水平及ED 的發(fā)生作用效果相似[12]。觀看卡通、通過(guò)手持或護(hù)目鏡觀看視頻游戲與術(shù)前給予咪達(dá)唑侖相比，對(duì)部分小兒在降低焦慮水平方面同樣有相似作用[13]。美國(guó)年齡小于12 歲的患兒在PACU 期間若父母有需求可在場(chǎng)為患兒提供情緒支持，但出于醫(yī)院感染等因素考慮，并未被其他多數(shù)國(guó)家所沿用[14]。最近研究結(jié)果表明父母在PACU 的陪伴能夠促進(jìn)已經(jīng)發(fā)生ED 患兒的康復(fù)，而其中對(duì)女性患兒更為有效[15]。同時(shí)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示全麻蘇醒期播放母親的聲音能夠降低小兒ED 的發(fā)生，在蘇醒期早期階段效果更為顯著，原因可能包括母親的聲音會(huì)影響兒童的行為和神經(jīng)反應(yīng)，引起患兒積極的情緒反應(yīng)[16]，這種行為干預(yù)方式在父母陪護(hù)受到限制時(shí)尤為適用。因此，圍術(shù)期應(yīng)重視對(duì)患兒父母的宣教和輔導(dǎo)教育工作，加強(qiáng)PACU 期間的護(hù)理為小兒提供情緒支持。小兒眼科術(shù)后常需使用眼膏與眼貼膜可能誘發(fā)ED 的發(fā)生，Lin[17]等在術(shù)前一天預(yù)先給予眼罩讓患兒提前適應(yīng)能夠顯著降低術(shù)后ED 發(fā)生的可能，以上研究均表明通過(guò)多途徑的行為管理、分散注意力的方式對(duì)ED 的防范具有積極的作用。

3.2 藥物干預(yù)的選擇

小兒全麻蘇醒期ED 防范策略中目前可供選擇的藥物包括：苯二氮卓類、丙泊酚、氯胺酮、麻醉鎮(zhèn)痛藥、α2 激動(dòng)劑、加巴噴丁等。苯二氮卓類藥物中咪達(dá)唑侖常用于減輕患兒術(shù)前的焦慮水平，但目前并未有足夠的證據(jù)支持使用咪達(dá)唑侖能夠降低七氟烷相關(guān)ED 的發(fā)生率[18]，不過(guò)咪達(dá)唑侖在減輕焦慮的同時(shí)能夠減少術(shù)后7 天內(nèi)的不良負(fù)性行為，因此對(duì)ED 高風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮術(shù)前使用[19]。丙泊酚是目前臨床中最常用的靜脈全麻藥物，研究表明與七氟烷相比，丙泊酚單獨(dú)或聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)小兒ED 防治效果顯著，尤為適用于2 ～5 歲小兒[20]，但鑒于目前研究中混雜藥物種類太多，亦有學(xué)者認(rèn)為丙泊酚在降低小兒ED發(fā)生的作用仍有待商榷。氯胺酮可通過(guò)鼻內(nèi)或肌肉注射給予，因此常作為未建立靜脈通路小兒的術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥，在小兒ED 防治中的作用仍有一定爭(zhēng)議，但目前多數(shù)研究支持氯胺酮的使用能夠降低ED 的發(fā)生[21-22]，值得注意的是術(shù)前給予氯胺酮可能不如術(shù)中效果顯著。臨床中最為常用的α2 受體激動(dòng)劑是右美托咪定，能夠產(chǎn)生類似生理性睡眠周期的非快動(dòng)眼睡眠（NREM，non-rapid eye movement sleep），可通過(guò)鼻內(nèi)給藥，近年來(lái)在小兒ED 防治中的作用日益受到重視與推薦，能夠使患兒產(chǎn)生“合作”或可喚醒狀態(tài)，研究表明右美托咪定對(duì)ED 的防治作用甚至優(yōu)于丙泊酚及阿片類藥物。未能控制的疼痛是導(dǎo)致ED 發(fā)生的重要原因，也使得ED 的早期識(shí)別變得更為困難，因此使用阿片類藥物進(jìn)行良好的疼痛控制能夠降低ED 的發(fā)生，研究顯示芬太尼2.5ug/kg 能夠降低接受地氟烷麻醉的小兒腺樣體切除術(shù)后ED 的發(fā)生[23]。此外，加巴噴丁、褪黑激素、硫酸鎂等藥物已有研究認(rèn)為同樣能夠降低ED 的發(fā)生。

3.3 其他防范措施

區(qū)域阻滯技術(shù)因具有良好的鎮(zhèn)痛及阿片類藥物節(jié)約效應(yīng)，常復(fù)合全身麻醉運(yùn)用于小兒麻醉臨床，但在預(yù)防小兒ED 中的作用目前仍有爭(zhēng)議，1 ～6 歲的小兒接受七氟烷麻醉時(shí)復(fù)合腹股溝神經(jīng)阻滯雖能夠緩解疼痛，但ED 發(fā)生的比例并未有所降低[24]，因此其效果仍有待于未來(lái)進(jìn)一步研究。

對(duì)已發(fā)生ED 的患兒給予上述藥物等干預(yù)的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)需有專門(mén)的PACU 護(hù)理人員進(jìn)行看護(hù)，密切觀察患兒的生命體征，并對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束以防止患兒意外受傷，同時(shí)密切觀察患兒四肢血運(yùn)情況及皮膚溫度。對(duì)氣管導(dǎo)管仍未拔除的患兒應(yīng)警惕氣管導(dǎo)管脫落的可能。妥善放置各種引流管、輸液裝置。盡可能地消除不良物理刺激以提供安靜的復(fù)蘇環(huán)境，如避免儀器報(bào)警音量過(guò)高等，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地評(píng)估患兒PAED 與疼痛評(píng)分，密切觀察病情變化并及時(shí)給予相應(yīng)處理措施。

4.總結(jié)

小兒全麻蘇醒ED 可由多種因素誘發(fā)，目前臨床中苯二氮卓類、丙泊酚、氯胺酮、麻醉鎮(zhèn)痛藥、α2 激動(dòng)劑等藥物均被報(bào)道能夠用于小兒ED 的防治，同時(shí)近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明通過(guò)圍術(shù)期積極地行為管理、分散患兒注意力的方式能夠降低ED 的發(fā)生并獲得良好效果，而麻醉專科護(hù)士貫穿術(shù)前宣教與輔導(dǎo)、術(shù)中護(hù)理、PACU 監(jiān)護(hù)及術(shù)后隨訪整個(gè)圍術(shù)期過(guò)程中，能夠在行為管理策略的實(shí)踐中發(fā)揮重要作用?？傊?，應(yīng)重視小兒蘇醒期ED事件的發(fā)生，建立統(tǒng)一的評(píng)估記錄量表，盡早地識(shí)別高危因素，加強(qiáng)術(shù)前宣教、增進(jìn)患兒與父母及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通、緩解焦慮水平、及時(shí)地給予預(yù)防性或治療性多模式干預(yù)措施以達(dá)到降低ED 的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后快速蘇醒康復(fù)的目的。