張曉斐 奚紅霞

（鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

藥品說明書是國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)，藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的技術(shù)性資料和法定文件，在臨床藥物治療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用，是臨床醫(yī)師開具處方和藥師審核處方的法律依據(jù)，用于指導(dǎo)安全合理的用藥[1]。隨著藥品研發(fā)技術(shù)的提高及臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，超說明書用藥逐漸成為了一個社會問題，審方藥師如何保證患者安全用藥，同時規(guī)避法律風(fēng)險，是當(dāng)前面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)[2，3]?，F(xiàn)對我院門急診超說明書用藥情況進行統(tǒng)計分析，為規(guī)范臨床超說明書用藥、促進臨床合理用藥、保障患者安全用藥提供參考。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

隨機抽取我院2018 年11 月門急診處方共2000 份，進行處方點評，以具有法律效力的藥品說明書和相關(guān)文獻為依據(jù)，分析超說明書用藥情況。

1.2 方法

利用Excel 軟件，記錄所有處方中姓名，性別，科別，診斷，患者年齡，超說明書用藥醫(yī)囑條目，相關(guān)藥物及用法用量等信息，對數(shù)據(jù)進行采集。本研究從適應(yīng)癥、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、適應(yīng)人群5 個方面判斷是否超說明書，分析每張?zhí)幏匠f明書用藥情況，若與說明書內(nèi)容不符，則判定為超說明書用藥。

2.結(jié)果

2.1 超說明書用藥情況

此次抽取的2018 年11 月份處方2000 份，涉及2000 例患者。其中超說明書用藥的處方260 份，其中男130 例，女130 例，年齡最大91 歲，最小10 個月占總處方數(shù)的13%。主要涉及抗菌藥物，消化內(nèi)科用藥，泌尿外科用藥，神經(jīng)內(nèi)科用藥及部分中成藥，如克拉霉素緩釋片，注射用五水頭孢唑林鈉，注射用頭孢西丁鈉，鹽酸坦索羅辛膠囊，活血止痛膠囊等。目前，審核藥師發(fā)現(xiàn)上述處方時拒絕發(fā)藥，及時與醫(yī)生聯(lián)系溝通，請醫(yī)生再次審核修改處方，并在處方上雙簽名。下表為統(tǒng)計超說明書用藥排名前10 的藥物，此類處方總共統(tǒng)計為175 張，占總超說明書用藥處方數(shù)的67.30%。超說明書用藥排名前10 位藥品見表1。

表1 超說明書用藥排名前10 位藥品情況

2.2 超說明書用藥類型及比例

對超說明書用藥處方進行分類統(tǒng)計，共涉及5 種超說明書用藥類型，其中數(shù)量最多的為超適應(yīng)癥用藥，有130 張?zhí)幏剑瑯?gòu)成比48.32%（每張?zhí)幏娇赡苌婕岸喾N超說明書用藥類型，包括用法用量，用藥頻次，給藥途徑，給藥劑量等）。詳見表2。

表2 超說明書用藥類型

3.典型案例分析討論

3.1 超適應(yīng)癥用藥

從表2 可以看出，超適應(yīng)癥用藥占比最大，為48.32%。這主要是由于適應(yīng)癥診斷為“急性上呼吸道感染”、“咳嗽”，這類疾病大部分由病毒引起，無使用抗菌藥物的指征，但處方上都使用了抗菌藥物。這類處方都?xì)w為超適應(yīng)癥用藥?；颊吲?67 歲，診斷為“腦梗死后遺癥”，用鹽酸多奈哌齊片，鹽酸多奈哌齊片說明書上適應(yīng)癥用于輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療，說明書上適應(yīng)癥并無腦梗死后遺癥，盧亞珍[4]指出多奈哌齊屬于膽堿酯酶抑制劑，該藥物具有較高的選擇性和可逆性，且半衰期較長，能夠有效增加大腦皮層的膽堿水平，對腦梗死后癡呆患者實施多奈哌齊治療效果顯著，可有效提高患者的認(rèn)知功能。

3.2 超給藥途徑用藥

患者女性，58 歲，診斷為糜爛性胃炎，醫(yī)囑為注射用頭孢西丁鈉5g 加入復(fù)合維生素B 口服液中，0.5g，一日三次，口服。注射用頭孢西丁鈉舒明書上指出給藥途徑肌注、靜脈注射、靜脈滴注三種給藥途徑。我院醫(yī)師將頭孢西丁鈉給藥途徑更改為口服，用于治療糜爛性胃炎，經(jīng) 查閱文獻，未發(fā)現(xiàn)該藥口服用于治療糜爛性胃炎的相關(guān)文獻報道，因此該藥超給藥途徑用藥是不推薦的。

3.3 超給藥頻率給藥

患者男性，1 歲1 個月，診斷為支氣管炎，醫(yī)囑為注射用五水頭孢唑林鈉0.65g，一天一次，靜脈滴注。這是超說明書用藥的常見類型，占總數(shù)的 19.33%。在門診由于對患兒一天3 到4 次給于注射劑，使用不方便，通常給于一次性給藥。頭孢類藥物屬于時間依懶性藥物，減少用藥次數(shù)，增加單次用藥劑量無法達(dá)到有效濃度，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

3.4 超劑量用藥

患者女，3 歲4 個月，診斷為支氣管炎，醫(yī)囑鹽酸氨溴索注射液，15mg，一天一次，靜脈滴注。鹽酸氨溴索的說明書明確指出每次給藥15mg，每天2 ～3 次。該患者超劑量使用。但是，孫忠民[5]等將大劑量氨溴索用于治療重癥肺炎，與給予正常劑量的氨溴索治療組比較，死亡率下降?；颊吣行?，75 歲，診斷為前列腺增生，醫(yī)囑為鹽酸坦索羅辛膠囊，0.2mg，一天兩次口服。查閱鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊藥品說明書，適應(yīng)癥為前列腺增生引起的排尿困難，說明書上明確指出每人每日一次，每次一粒，飯后服用。如無明確指征，超量服用，會有腸胃不適，惡心嘔吐，腎功能損害等不良反應(yīng)。

4.分析原因

4.1 此次統(tǒng)計結(jié)果顯示兒科超說明書用藥也占了很大比例，因兒童用藥無法得到充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由于其用藥特殊性及存在個體差異，臨床醫(yī)生不得已根據(jù)經(jīng)驗超說明書使用藥品。

4.2 每種藥品的生產(chǎn)廠家不同，說明書也會存在差異，老藥新用也會導(dǎo)致臨床醫(yī)師對這些藥品的使用存在不確定性。

4.3有的超說明書用藥不一定是不合理用藥，大多數(shù)超說明用藥具有良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，視為合理用藥，可以用于臨床。

4.4 當(dāng)前新的診療方法思路不斷進步，層出不窮，醫(yī)師根據(jù)臨床使用過程中積累的多年經(jīng)驗和最新的一些醫(yī)學(xué)知識進行探索而得來，由于更新藥品說明書內(nèi)容的審批過程復(fù)雜，制藥公司需要花費大量時間、消耗巨額費用，才能完成符合注冊要求的臨床研究證據(jù)，因此導(dǎo)致藥品說明書內(nèi)容滯后于臨床實踐的發(fā)展。

5.推薦意見

超說明書用藥為原本治療藥物不多，治療手段不佳的患者帶來了福音，因此，超說明書用藥有其合理性和必要性，但也有一定的風(fēng)險性和法律問題，所以就此提出幾點建議。

5.1 臨床醫(yī)生在選擇超說明書用藥時，必須是以患者利益出發(fā)，而不是以試驗研究為目的，必須有充分的文獻報道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)支持。必須考慮藥品的不良反應(yīng)、有無禁忌癥、注意事項等，確保安全有效使用藥品。

5.2 超說明書用藥應(yīng)限于無合理可替代藥品的前提下，如市場有可替代藥品，應(yīng)優(yōu)先選擇該藥品，而不是超說明書用藥。

5.3 臨床醫(yī)生應(yīng)充分提高專業(yè)知識水平，掌握藥品說明書相關(guān)內(nèi)容，有臨床用藥安全風(fēng)險意識和防范措施。藥師也應(yīng)認(rèn)識到處方審核對患者合理用藥指導(dǎo)的重要性，確保藥物正確使用。

5.4 超說明書用藥須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)及備案。由醫(yī)務(wù)部牽頭，建立健全超說明書用藥相關(guān)規(guī)定、法規(guī)。臨床各科室搜集本科室的超說明書用藥品種、種類，并提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，報藥事管理委員會備案。臨床治療需超說明書用藥時，醫(yī)生患者應(yīng)充分溝通，患者同意并簽訂知情同意書后，方可治療。為保護醫(yī)患關(guān)系起到積極作用，降低醫(yī)療風(fēng)險。

5.5 醫(yī)院定期組織臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家對超藥品說明書內(nèi)容進行有效性和安全性評估，及時終止不合理、不安全的超說明書用藥，以保障患者合理用藥。