吳鳳雯 李健萍

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 廣東 廣州 510120）

目前，用藥安全已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥工作者關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。在臨床醫(yī)療過(guò)程中，正確、合理地應(yīng)用抗腫瘤藥是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量、降低死亡率和復(fù)發(fā)率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量的必要手段[2]。本院靜脈配置中心服務(wù)覆蓋全院的抗腫瘤藥物，每天調(diào)配約103袋（瓶）輸液。配置中心的審方藥師的工作重點(diǎn)之一就是對(duì)所有的抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核，查看遴選藥物是否適宜、用法用量是否正確、是否存在配伍禁忌等等，以確保患者的用藥安全?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)抗腫瘤藥物的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為促進(jìn)臨床合理用藥、提高藥物治療安全性提供參考。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源

我院靜脈配置中心2019 年1 月—12 月的抗腫瘤藥物醫(yī)囑共36969 份，記錄在本的不合理醫(yī)囑共99 份。

1.2 醫(yī)囑審核與評(píng)價(jià)依據(jù)

參照藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)人民共和過(guò)藥典-臨床用藥須知》（2015 年版）、《新編藥物學(xué)》（第18 版）、《452 種注射劑安全應(yīng)用與配伍》（第7 版）、《臨床藥物治療學(xué)-腫瘤》、《腫瘤治療藥物處方集》、各種腫瘤相關(guān)臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)等相關(guān)資料對(duì)抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核與評(píng)價(jià)。

1.3 審核與干預(yù)方法

采用回顧性統(tǒng)計(jì)分析的方法，根據(jù)醫(yī)囑審核與評(píng)價(jià)依據(jù)，將不合理醫(yī)囑分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其合理性做出評(píng)價(jià)。

2.結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑類(lèi)型及占比

抗腫瘤藥物醫(yī)囑共36969 份，其中不合理醫(yī)囑有99 份，占0.27%。不合理醫(yī)囑類(lèi)型可分為：溶媒選擇不當(dāng)、給藥濃度不當(dāng)、劑量使用不當(dāng)?shù)龋唧w結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理醫(yī)囑類(lèi)型與占比

3.討論

3.1 溶媒選擇不當(dāng)

此類(lèi)不合理醫(yī)囑占比最多，為54.6%。醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)側(cè)重點(diǎn)容易放在藥物的療效上，從而忽略了對(duì)溶媒合理性的判斷。溶媒的PH 值及電解質(zhì)濃度等因素都會(huì)對(duì)藥物的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，有些藥物會(huì)因溶媒的PH 而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，有些藥物會(huì)因溶媒含有的電解質(zhì)離子而發(fā)生沉淀反應(yīng)?？偟膩?lái)說(shuō)，正確選擇溶媒不僅能保證藥物的療效，還能避免因不適宜溶媒使藥物降解增加而導(dǎo)致的毒性增強(qiáng)或致敏物質(zhì)增多，減輕患者額外的痛苦和損害[3]。我院常見(jiàn)抗腫瘤藥物溶媒選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑情況與原因分析見(jiàn)表2。

3.2 給藥濃度不當(dāng)

此類(lèi)不合理醫(yī)囑占比也較多，為40.40%。正確的給藥濃度是臨床用藥安全并取得療效的前提。藥物濃度過(guò)高，容易導(dǎo)致人體血管和器官的刺激性增加，而且容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)機(jī)體健康造成危害。藥物濃度過(guò)低，可能達(dá)不到治療的效果，或可能由于溶媒量過(guò)大易延長(zhǎng)滴注時(shí)間，導(dǎo)致藥物性質(zhì)發(fā)生改變或毒性增加。綜上所述，抗腫瘤藥物的使用需對(duì)其溶媒用量進(jìn)行掌握，使其給藥濃度能夠在治療窗范圍內(nèi)。我院常見(jiàn)抗腫瘤藥物給藥濃度不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑情況見(jiàn)表3。

表2 溶媒選擇不當(dāng)情況與原因分析

表3 給藥濃度不當(dāng)情況

3.3 其他問(wèn)題

3.3.1 劑量使用過(guò)高 抗腫瘤藥物的給藥劑量多按體表面積計(jì)算，單次劑量或者日劑量過(guò)高，都很容易導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)甚至毒性反應(yīng)。例如：柔紅霉素會(huì)有引起骨髓抑制，心臟毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)，如未用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)抗癌藥的患者，用藥總量超過(guò)25mg/kg 時(shí)，發(fā)生心臟毒性的可能增加，應(yīng)充分注意。

3.3.2 給藥途徑不當(dāng) 合理的給藥途徑能充分發(fā)揮藥物作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，避免藥物浪費(fèi)[4]。例如：依托泊苷需選擇靜脈滴注途徑，靜脈滴注時(shí)間不少于30 ～60 分鐘，以維持穩(wěn)定的血藥濃度，避免出現(xiàn)低血壓、心悸、喉頭痙攣等反應(yīng)。

3.3.3 滴注時(shí)間不合理 合理的滴注時(shí)間可以減少抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)，提高抗腫瘤藥物的療效。例如，吉西他濱說(shuō)明書(shū)列明靜脈滴注30 分鐘內(nèi)，已證明滴注藥物時(shí)間延長(zhǎng)和增加用藥頻率可增加藥物的毒性，有研究[5]也證明吉西他濱的滴注時(shí)間延長(zhǎng)，其骨髓抑制的發(fā)生率增高。

3.3.4 重復(fù)用藥 同一個(gè)通用名的藥物，會(huì)因廠家不同而有不同的商品名，醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)可能會(huì)因不熟悉商品名而重復(fù)選擇。例如：本院配置的培美曲塞二鈉有三種商品名，力比泰500mg、賽珍0.2g 和怡羅澤100mg。

3.3.5 給藥順序不合理 抗腫瘤藥物在腫瘤化療中聯(lián)合用藥的情況非常多。各種藥物的理化性質(zhì)各異、藥動(dòng)學(xué)、毒副作用、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)、刺激性都有區(qū)別，用藥的順序選擇就變得異常重要[6]。例如：培美曲塞二鈉聯(lián)合順鉑治療非小細(xì)胞肺癌，給藥順序?yàn)橄扔门嗝狼c后用順鉑，因?yàn)榕嗝狼麑?dǎo)致嘌呤和嘧啶合成障礙，使細(xì)胞分裂停止于S 期，順鉑是細(xì)胞周期非特異性藥物，此順序用藥能減低順鉑的毒副作用[7]。

3.3.6 超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題 抗腫瘤藥物的應(yīng)用日新月異，說(shuō)明書(shū)的更新永遠(yuǎn)跟不上各種專(zhuān)家共識(shí)和診療用藥指南等，但合理合法規(guī)范用藥是必須遵守的，超說(shuō)明書(shū)用藥在臨床應(yīng)用中仍需按正規(guī)流程規(guī)范管理。例如，重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液（恩度）說(shuō)明書(shū)所示：本品為靜脈給藥，臨用時(shí)將本品加入250ml ～500ml 生理鹽水中，勻速靜脈點(diǎn)滴，滴注時(shí)間3 ～4 小時(shí)。不適宜醫(yī)囑為恩度60mg+0.9%氯化鈉20ml，用法：其他。因恩度的超說(shuō)明書(shū)用法未在我院申請(qǐng)備案，因此點(diǎn)評(píng)為不合理。希望臨床醫(yī)生申請(qǐng)備案后使用，使診療行為規(guī)范化，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。藥師也要對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥及時(shí)跟蹤，并定期匯總分析。

4.小結(jié)

抗腫瘤藥物存在一定特殊性，若出現(xiàn)用藥不合理情況，不僅對(duì)治療效果造成影響，同時(shí)增加藥物毒副作用，對(duì)患者生命安全造成威脅[8]。因此，提高審核抗腫瘤藥物醫(yī)囑的能力，對(duì)于抗腫瘤藥使用的安全性和有效性具有重要意義?？鼓[瘤藥物不斷發(fā)展，除了基礎(chǔ)的還有許多新型的靶向藥物、免疫藥物，而抗腫瘤藥物的說(shuō)明書(shū)更新往往滯后于指南和專(zhuān)家共識(shí)[9]。審方藥師需要不斷加強(qiáng)抗腫瘤藥物的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，查閱最新指南和文獻(xiàn)，了解抗腫瘤藥物的適應(yīng)證、用法與用量及藥品不良反應(yīng)等重要信息，及時(shí)完善更新我院配置中心《抗腫瘤藥物審方要點(diǎn)》，多參加學(xué)術(shù)會(huì)議，多與臨床醫(yī)生交流。把審方過(guò)程中遇到的不合理醫(yī)囑及時(shí)反饋分析匯總，到臨床科室進(jìn)行藥學(xué)宣教，加大藥物正確使用信息的宣傳，提高靜脈配置中心藥物配置的合理性和安全性，保障病人的用藥安全與生命健康。