王蜜

（南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院病案室 江蘇 南京 211100）

手外科一般是指手部外科學(xué)，主要是對(duì)機(jī)體手足部位出現(xiàn)的外傷進(jìn)行處理，矯正手足畸形，治療皮膚感染，修復(fù)皮膚出現(xiàn)的損傷或壞死，或治療肢體腫瘤等[1]。手是機(jī)體重要組成部分，其具備精細(xì)結(jié)構(gòu)，同時(shí)具備強(qiáng)大功能，當(dāng)手部發(fā)生外傷后，則會(huì)影響手術(shù)的功能，從而影響患者的正常生活，因此手外傷后需積極開展治療[2]。并且由于手部具備復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，因此需要較高的手術(shù)精度要求，疾病診斷與手術(shù)操作編碼也較為復(fù)雜。本次研究就選取2017 年1 月—2020 年6 月手外科出院患者，探討手外科常見疾病診斷和手術(shù)操作的ICD 編碼思路。報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年1 月—2020 年6 月手外科出院患者，將其住院信息通過系統(tǒng)導(dǎo)出，共1118 例，其中男611 例，女507 例，年齡5 ～83 歲，平均（42.6±5.8）歲。

1.2 研究方法

將1118 例住院信息應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 進(jìn)行處理，并描述分析病案中的疾病診斷與手術(shù)操作信息，并對(duì)各組數(shù)據(jù)的占比進(jìn)行計(jì)算，對(duì)頻數(shù)分布表予以制作。

2.結(jié)果

2.1 不同年度患者的出院人數(shù)分析

選取2017 年1 月—2020 年6 月手外科共收治患者1118 例，2017年共收治患者355例，2018年收治患者490例，2019年1月—6 月收治患者273 例。

2.2 手外科患者疾病與手術(shù)操作ICD 編碼情況分析

手外科收治的患者疾病診斷數(shù)量為1 ～10 個(gè)，平均超過2個(gè)，559 例患者的疾病診斷數(shù)量為1 個(gè)，占比為50.00%；261 例患者的疾病診斷數(shù)量為2 個(gè)，占比為23.35%；138 例患者的疾病診斷數(shù)量為3 個(gè)，占比為12.34%；67 例患者的疾病診斷數(shù)量為4 個(gè)，占比為5.99%；43 例患者的疾病診斷數(shù)量為5 個(gè)，占比為3.85%；23 例患者的疾病診斷數(shù)量為6 個(gè)，占比為2.06%；10 例患者的疾病診斷數(shù)量為7 個(gè)，占比為0.89%；7 例患者的疾病診斷數(shù)量為8 個(gè)，占比為0.63%；3 例患者的疾病診斷數(shù)量為9 個(gè)，占比為0.27%；1 例患者的疾病診斷數(shù)量為10 個(gè)，占比為0.09%；5 例患者的疾病診斷數(shù)量為11 個(gè)，占比為0.45%；1 例患者的疾病診斷數(shù)量為12 個(gè)，占比為0.09%；其中超過50%的患者疾病診斷數(shù)量≥2 個(gè)。

141 例患者未接受手術(shù)或操作治療，占比為12.61%；332 例患者接受1 種手術(shù)或操作治療，占比為29.70%；224 例患者接受2 種手術(shù)或操作治療，占比為20.04%；186 例患者接受3 種手術(shù)或操作治療，占比為16.64%；83 例患者接受4 種手術(shù)或操作治療，占比為7.42%；49 例患者接受5 種手術(shù)或操作治療，占比為4.38%；18 例患者接受6 種手術(shù)或操作治療，占比為1.61%；85例患者接受7 種手術(shù)或操作治療，占比為7.60%。

2.3 外傷類患者編碼情況

1118 例患者中主因外傷類疾病入院的患者共630 例，診斷編碼位于S60 ～S69。如表1。

表1 外傷類患者編碼情況

3.討論

若手外科收治的患者手部受到銳器傷，則通常情況下傷口直徑小，但深度大，容易對(duì)腕部與手部的肌肉肌腱、神經(jīng)與血管造成損傷，需根據(jù)具體損傷情況選用S61 ～S66 進(jìn)行編碼，并依據(jù)損傷的具體位置來確定亞目，比如在對(duì)腕部與手部開放性傷口進(jìn)行編碼時(shí)，根據(jù)是否對(duì)指甲造成損傷，補(bǔ)充亞目.0 或.1，當(dāng)開放性傷口未造成指甲損傷則為S61.0，若造成指甲損傷則為S61.1；若手部損傷為鈍器傷，則通常情況下傷口深度小，但面積大，且容易導(dǎo)致皮膚軟組織出現(xiàn)損傷，此時(shí)選擇S61，即腕部與手部的開放性傷口，并依據(jù)皮膚或皮下組織受到的損傷程度，來選擇“上肢皮膚缺損（Z89.800）”或“撕脫傷”來進(jìn)行編碼[3]。在查詢時(shí)，可通過“傷口、開放性”“損傷、挫傷”來作為主導(dǎo)詞進(jìn)行查詢[4]。

本次研究結(jié)果顯示，1118 例患者中主因外傷類疾病入院的患者共630 例，占比為56.35%，在對(duì)該部分患者進(jìn)行信息錄入時(shí)，其需要錄入更多的疾病診斷與手術(shù)操作條目編碼，而醫(yī)生在對(duì)出院診斷進(jìn)行填寫時(shí)，通常情況下以粗略概括，比如“手指切割傷”，編碼員在對(duì)疾病診斷與手術(shù)操作信息進(jìn)行錄入時(shí)，自身需具備足夠的臨床知識(shí)，同時(shí)要對(duì)病案資料進(jìn)行仔細(xì)閱讀，特別是專科查體情況與手術(shù)記錄，細(xì)分診斷情況，避免出現(xiàn)漏錄的情況[5]。當(dāng)患者出現(xiàn)多處損傷時(shí)，需要參照相應(yīng)的編碼知識(shí)開展主要診斷與手術(shù)操作的編碼錄入，比如對(duì)機(jī)體同一部位不同類型的損傷開展編碼時(shí)，需將其劃入到相應(yīng)三位數(shù)類目的“.7”亞目，對(duì)機(jī)體不同部位的多處損傷進(jìn)行編碼時(shí)，需應(yīng)用T00～T07編碼[6]。

依據(jù)損傷類型的差異，臨床醫(yī)師會(huì)應(yīng)用不同的手術(shù)方式開展治療，若患者發(fā)生銳器傷，則通常需為其開展皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉與肌腱縫合，在查詢時(shí)將“縫合”或“吻合”作為關(guān)鍵詞，比如在對(duì)皮膚縫合進(jìn)行查詢時(shí)，首先對(duì)索引表進(jìn)行查詢，將主導(dǎo)詞確定為“縫合”，下一級(jí)修飾詞為“皮膚”，手術(shù)編碼確定為86.59[7]。若患者發(fā)生鈍器傷，則通常情況下需先開展傷口清理，將傷后的污染物去除，若軟組織出現(xiàn)大面積缺損，則需要開展皮瓣或皮片移植修復(fù)治療，此時(shí)不僅要對(duì)皮膚與皮下組織的清創(chuàng)術(shù)進(jìn)行編碼，同時(shí)還需要根據(jù)具體術(shù)式，應(yīng)用皮膚與皮下組織的非切除性清創(chuàng)（86.28）或皮下與皮下壞死組織的切除性清創(chuàng)（86.22）進(jìn)行編碼，還需要對(duì)皮瓣或皮下移植術(shù)是否編碼進(jìn)行考慮[8]。將皮瓣移植術(shù)為例，在進(jìn)行查詢時(shí)，確定主導(dǎo)詞為“移植物”，確定“皮膚”為下一級(jí)修飾詞，手術(shù)編碼確定為86.69，再依據(jù)手術(shù)實(shí)施的具體類型，根據(jù)應(yīng)用的皮瓣類型開展手術(shù)編碼，如游離皮膚移植則為86.6，帶蒂皮瓣或皮瓣移植則為86.7[9-10]。

綜上所述，手外科患者入院原因以手部外傷為主，其中又以腕部與手部損傷為主，由于臨床實(shí)際工作中需要面對(duì)較為復(fù)雜的問題，因此編碼員在編碼時(shí)需對(duì)手腕部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效掌握，同時(shí)仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，不斷提升自身的編碼經(jīng)驗(yàn)，與臨床醫(yī)師開展有效溝通，醫(yī)院也需要做好ICD 編碼培訓(xùn)工作，提升編碼人員對(duì)編碼工作的重視度，促使編碼準(zhǔn)確度提高。