封云松, 鄢搖, 張帆, 李曉凡, 余紅軍，劉長(zhǎng)華

肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎(又稱凍結(jié)肩)是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因之一，目前對(duì)該病的診斷主要依賴臨床癥狀和體格檢查。緩慢發(fā)生的肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)能力的受限、肩部的僵硬和壓痛是診斷肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎的臨床依據(jù)，但需排除可以引起肩關(guān)節(jié)疼痛的其它疾病才能確立肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎的診斷。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在致力于研究影像學(xué)在肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎診斷方面有無(wú)助益。喙肱韌帶增厚與黏連性關(guān)節(jié)囊炎的關(guān)聯(lián)性已有諸多報(bào)道[1-8]。肩關(guān)節(jié)磁共振斜矢狀面、斜冠狀面對(duì)喙肱韌帶的顯示率遠(yuǎn)高于橫軸面已成為共識(shí)[1-6]。磁共振三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(3D fast imaging employing steady-state acquisition,3D-FIESTA)序列掃描層厚薄，成像時(shí)間短，受周?chē)M織的部分容積效應(yīng)影響小，能夠多角度重建圖像。喙肱韌帶在3D-FIESTA序列呈連續(xù)條帶狀低信號(hào)，與周?chē)镜母咝盘?hào)形成鮮明對(duì)比。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道磁共振3D-FIESTA序列在肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎喙肱韌帶增厚方面的應(yīng)用。本文旨在探討磁共振3D-FIESTA序列在肩關(guān)節(jié)喙肱韌帶顯示方面的價(jià)值。

表1 肩關(guān)節(jié)不同序列的掃描參數(shù)

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2010-2017年診治的52例肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎患者，其中男24例，女28例，平均年齡59.2歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)慢性疼痛，臨床癥狀體征符合肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎表現(xiàn)；②經(jīng)保守治療半年以上癥狀部分或基本緩解；③MRI檢查排除肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)慢性疼痛的疾病；④排除頸椎病。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE1.5T Signa全身磁共振掃描儀，表面柔性線圈，除常規(guī)掃描橫軸面FSE T1WI，斜冠狀面FSE T1WI、FSE T2WI FS，斜矢狀面FSE T2WI FS序列外，加掃斜矢狀面和斜冠狀面3D-FIESTA序列，掃描參數(shù)見(jiàn)表1。斜矢狀面掃描基線垂直于岡上肌肌腱，斜冠狀面掃描基線平行于岡上肌肌腱。 患者取仰臥位，頭先進(jìn)，使待檢肩關(guān)節(jié)盡量靠近床臺(tái)中線，患側(cè)手呈中立或輕度外展位。

3.3D-FIESTA序列圖像重建方法

在GE XW8200后處理工作站對(duì)3D-FIESTA序列喙肱韌帶顯示不佳的病例全部進(jìn)行換角度重建，角度偏轉(zhuǎn)±3°為一階，層厚不變，仍為1.6mm。從中選擇能最好顯示喙肱韌帶的MRI圖像進(jìn)行分析。

4.圖像分析

由副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各1位分別閱片并記錄常規(guī)序列和3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示情況，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致。喙肱韌帶顯示情況的判定標(biāo)準(zhǔn)為：喙肱韌帶連續(xù)性好，可全程顯示或大部分顯示(顯示喙肱韌帶全程的3/4)為顯示可；喙肱韌帶僅局部顯示或完全不能顯示為顯示差。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3D-FIESTA序列與FSE T1WI序列、3D-FIESTA序列斜矢狀面與斜冠狀面對(duì)喙肱韌帶顯示情況的比較均采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

52例黏連性關(guān)節(jié)囊炎喙肱韌帶在斜冠狀面FSE T1WI、斜冠狀面3D-FIESTA序列、斜矢狀面3D-FIESTA序列均達(dá)到顯示可標(biāo)準(zhǔn)的有29例(圖1)。在斜冠狀面3D-FIESTA序列、斜矢狀面3D-FIESTA序列均達(dá)到顯示可標(biāo)準(zhǔn)，而在斜冠狀面FSE T1WI序列顯示差的有10例(圖2)。斜冠狀面3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示率為75.00%(39/52)，F(xiàn)SE T1WI序列對(duì)喙肱韌帶的顯示率為57.69%(30/52),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=17.754，P=0.000，表2)。斜矢狀面3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示率為90.38%(47/52)，斜冠狀面3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示率為75.00%(39/52), 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=5.974，P=0.015，表3)。斜矢狀面3D-FIESTA序列達(dá)到顯示可標(biāo)準(zhǔn)的47例患者中分別有5例原始圖像沒(méi)有在同一層面顯示大部分的喙肱韌帶，有2例顯示差(圖3)，經(jīng)換角度重建后這7例均達(dá)到喙肱韌帶顯示可標(biāo)準(zhǔn)。在斜冠狀面FSE T1WI、斜冠狀面3D-FIESTA序列、斜矢狀面3D-FIESTA序列均顯示差的有4例，雖然經(jīng)過(guò)多次換角度重建，喙肱韌帶仍然顯示差。

表2 兩種序列對(duì)喙肱韌帶的顯示情況 (例)

表3 3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示情況 (例)

圖1 喙肱韌帶MRI表現(xiàn)為起始于喙突向肩袖間隙延伸的低信號(hào)條帶狀影(箭)，在脂肪襯托下得以清晰顯示。a) 3D-FIESTA序列斜矢狀面圖像； b) 3D-FIESTA序列斜冠狀面圖像； c) FSE T1WI不抑脂序列圖像。

國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者認(rèn)為喙肱韌帶增厚在肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎的診斷和治療中起著重要作用[1-8]。了解喙肱韌帶是否增厚，對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎具有一定意義。要想準(zhǔn)確測(cè)量喙肱韌帶厚度，首先要取得清晰的圖像。當(dāng)前常規(guī)利用FSE T1WI不抑脂序列來(lái)顯示及測(cè)量喙肱韌帶，在周?chē)咝盘?hào)脂肪的襯托下，呈低信號(hào)條帶狀的喙肱韌帶得以顯示出來(lái)。只要順著喙突往肩袖間隙方向?qū)ふ?，在肩袖間隙中部很容易發(fā)現(xiàn)條帶狀呈低信號(hào)的喙肱韌帶。但是，肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎往往伴有喙突下脂肪變性，喙突下脂肪間隙閉塞時(shí)，由于缺乏正常高信號(hào)脂肪的對(duì)比，辨識(shí)喙肱韌帶存在困難。3D-FIESTA序列能以極短的TR獲得高信噪比的圖像，圖像信號(hào)與TR無(wú)關(guān)，與組織的T2/T1相關(guān)。液體、脂肪、骨髓的T2/T1值較大，呈明顯高信號(hào)，肌腱、韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊呈低信號(hào)[9]。肩關(guān)節(jié)喙肱韌帶在3D-FIESTA序列上表現(xiàn)為肩袖間隙內(nèi)起自喙突的條帶狀低信號(hào)影，與周?chē)咝盘?hào)的脂肪形成鮮明對(duì)比。只要喙突下脂肪間隙沒(méi)有完全閉塞，喙肱韌帶周?chē)€殘存有少量高信號(hào)的脂肪組織，3D-FIESTA序列就能把喙肱韌帶較好地顯示出來(lái)。而FSE T1WI不抑脂序列掃描層厚相對(duì)較厚，容易受周?chē)冃灾镜牟糠秩莘e效應(yīng)影響而導(dǎo)致喙肱韌帶顯示不清。本組病例中喙肱韌帶在3D-FIESTA序列斜冠狀面上的顯示率為75.00%，高于相同掃描基線的FSE T1WI不抑脂序列上喙肱韌帶57.69%的顯示率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3D-FIESTA序列為連續(xù)無(wú)間隔薄層掃描，受部分容積效應(yīng)影響相對(duì)較小，還可進(jìn)行任意角度重建[10]，便于獲得最佳的喙肱韌帶顯示，這是其相對(duì)于FSE T1WI序列的另一優(yōu)勢(shì)。喙肱韌帶起于喙突基底部外側(cè)緣，止點(diǎn)多樣化，可止于岡上肌肌腱、肩袖間隙、肩胛下肌肌腱，無(wú)明確骨附著點(diǎn)，是關(guān)節(jié)囊的增厚部[7]。雖然在掃描時(shí)為了盡可能在同一層面全程顯示喙肱韌帶而采用了平行于岡上肌肌腱的斜冠狀面或垂直于岡上肌肌腱的斜矢狀面，但由于喙肱韌帶的止點(diǎn)變異較大，導(dǎo)致其走行存在一定的角度偏差。這種角度偏差可能會(huì)導(dǎo)致不能在同一層面大部分或全程顯示喙肱韌帶，這將影響到對(duì)喙肱韌帶厚度的測(cè)量，換角度重建在一定程度上可以彌補(bǔ)這一缺憾。本組病例斜矢狀面3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示率為90.38%(47/52)，其中5例(5/47)原始圖像沒(méi)有在同一層面顯示大部分的喙肱韌帶，經(jīng)換角度重建后這5例均達(dá)到喙肱韌帶顯示可標(biāo)準(zhǔn)；還有2例(2/47)由于喙肱韌帶周?chē)咀冃裕狈Ω咝盘?hào)的正常脂肪對(duì)比而導(dǎo)致在斜矢狀面3D-FIESTA序列顯示差，經(jīng)重建后在周?chē)鷼埓娴纳倭恐疽r托下達(dá)到顯示可標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎喙突下脂肪變性是從更靠近關(guān)節(jié)囊的下部開(kāi)始，上部往往還會(huì)殘存少量正常脂肪,喙突下脂肪間隙完全閉塞的病例占少數(shù)。受喙突下脂肪變性影響導(dǎo)致喙肱韌帶顯示不清時(shí)，在連續(xù)無(wú)間隔薄層掃描的3D-FIESTA序列MRI圖像上認(rèn)真尋找，還是有可能找到喙肱韌帶下方還殘存的少量高信號(hào)正常脂肪組織，嘗試對(duì)3D-FIESTA序列圖像進(jìn)行多角度重建，喙肱韌帶就有可能被顯示出來(lái)，進(jìn)而提高喙肱韌帶的顯示率。

圖2 男，56歲，肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎，喙突下脂肪間隙閉塞。a) 3D-FIESTA序列斜矢狀面圖像示在殘存的少許高信號(hào)脂肪襯托下喙肱韌帶(箭)清晰顯示; b) 冠狀面FSE T1WI圖像示喙突下脂肪間隙閉塞，喙肱韌帶顯示不清。圖3 女，53歲，肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎，喙突下脂肪間隙閉塞。a) 3D-FIESTA序列斜矢狀面圖像示喙肱韌帶顯示不清; b) 斜矢狀面圖像換角度重建后喙肱韌帶在殘存的少量脂肪襯托下得以顯示(箭)。

當(dāng)喙突下脂肪完全變性閉塞后，3D-FIESTA和FSE T1WI不抑脂序列顯示喙肱韌帶均有困難，這是由于其成像特性所決定的。本組病例中有4例(4/52)由于缺乏正常脂肪組織襯托而無(wú)法顯示喙肱韌帶，雖然也進(jìn)行了多角度重建，結(jié)果仍然不理想。 Li等[1]認(rèn)為喙肱韌帶的顯示依賴于肩袖間隙內(nèi)高信號(hào)脂肪的襯托，本組病例也有相同發(fā)現(xiàn)。要解決這一困難需要引入其它技術(shù)手段，Mengiardi等[11]認(rèn)為關(guān)節(jié)腔造影是解決方案之一，但這需要在將來(lái)進(jìn)一步的驗(yàn)證。值得注意的是，喙突下脂肪完全閉塞本身就高度提示黏連性關(guān)節(jié)囊炎，此時(shí)即便無(wú)法顯示喙肱韌帶并對(duì)其厚度進(jìn)行測(cè)量，結(jié)合腋囊增厚水腫等其它MRI表現(xiàn)也能診斷肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎，畢竟喙肱韌帶增厚只是肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎的MRI表現(xiàn)之一。

肩關(guān)節(jié)常規(guī)掃描序列掃描時(shí)間長(zhǎng)，為了進(jìn)一步觀察喙肱韌帶再加掃其它序列必將更加延長(zhǎng)掃描時(shí)間。3D-FIESTA序列TR極短，成像速度快，加掃一個(gè)3D-FIESTA序列大約耗時(shí)2 min，不會(huì)明顯延長(zhǎng)單個(gè)病例的檢查時(shí)間。為此，筆者對(duì)3D-FIESTA序列斜矢狀面與斜冠狀面對(duì)喙肱韌帶的顯示率進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)斜矢狀面3D-FIESTA序列對(duì)喙肱韌帶的顯示率為90.38%，高于斜冠狀面3D-FIESTA序列75.00%的顯示率, 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)懷疑肩關(guān)節(jié)黏連性關(guān)節(jié)囊炎的患者進(jìn)行MRI掃描時(shí)，只需加掃斜矢狀面3D-FIESTA序列即可，既能提高喙肱韌帶的顯示率，又不至于過(guò)多延長(zhǎng)掃描時(shí)間。

3D-FIESTA序列相對(duì)于FSE T1WI序列的優(yōu)勢(shì)在于：①信噪比高，低信號(hào)的喙肱韌帶與高信號(hào)的脂肪對(duì)比明顯，對(duì)喙肱韌帶邊界的顯示較FSE序列清楚； ②連續(xù)無(wú)間隔薄層掃描，受部分容積效應(yīng)影響小，可以對(duì)喙肱韌帶進(jìn)行任意方位的重建與追蹤，提高顯示率；③TR極短，成像速度快，不會(huì)明顯延長(zhǎng)單個(gè)病例的檢查時(shí)間。3D-FIESTA序列的缺點(diǎn)在于如果喙肱韌帶周?chē)鸁o(wú)正常的高信號(hào)脂肪，難以顯示低信號(hào)的喙肱韌帶。

綜上所述，橫軸面FSE T1WI，斜冠狀面FSE T1WI、FSE T2WI FS，斜矢狀面FSE T2WI FS序列作為肩關(guān)節(jié)疾病診斷的常用序列必不可少，3D-FIESTA序列并不能取代上述序列。但是，當(dāng)臨床懷疑患者為黏連性關(guān)節(jié)囊炎時(shí)，加掃3D-FIESTA序列斜矢狀面能夠更有效地顯示喙肱韌帶，對(duì)于判斷喙肱韌帶是否增厚、肩關(guān)節(jié)是否存在黏連性關(guān)節(jié)囊炎具有重要價(jià)值。