徐玉麗， 冉 明， 楊星民

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518110）

種植修復(fù)憑借損傷小、美觀舒適、不損傷鄰牙等優(yōu)勢逐漸成為牙列缺損的最佳治療方案，受植區(qū)良好的骨條件是實現(xiàn)種植體與骨整合的重要因素，拔牙之后至種植體植入之前，在功能性刺激下降的同時，拔牙位點剩余的牙槽骨會出現(xiàn)不可逆性的吸收，同時由于軟組織發(fā)生了一定程度的萎縮，隨之發(fā)生的是牙槽骨寬度和深度的變化，這些變化對牙齒種植的成功率和美學(xué)效果都會造成一定的影響[1]。牙槽嵴保存術(shù)是通過拔牙后立即采取生物材料移植、支撐和充填牙槽窩以達到延緩骨吸收、促進骨再生、提高種植修復(fù)效果的目的[2]。臨床上常用的移植材料包括同種異體材料、異種材料和合成材料。本研究對比了不同移植材料對拔牙后牙槽嵴保存情況的影響，對不同移植材料的臨床效果進行綜合評估。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例來源于2018-10—2019-06期間于我院口腔門診行拔牙術(shù)、即刻牙槽嵴保存術(shù)的63例患者（135顆患牙），男性30例，女性33例，年齡19～85歲，平均年齡（42.4±8.6）歲?；佳腊纬颍糊x齒 58顆、外傷43顆、牙周炎27顆、乳牙滯留7顆。按照隨機數(shù)字表法分為3組，3組患者拔牙后使用不同的移植材料分組：A組 （同種異體骨移植，42顆牙）、B組（Bio-Oss Collagen 骨膠原移植，55 顆牙）、C 組（bone ceramic人工合成骨移植，38顆牙）。另取同期15例患者（33顆牙）拔牙術(shù)后不填充骨替代材料作為空白對照組D組，男性7例，女性8例，年齡21～83歲，平均年齡（42.5±8.4）歲?；佳腊纬颍糊x齒15顆、外傷11顆、牙周炎5顆、乳牙滯留2顆。經(jīng)χ2檢驗和方差分析，各研究組與對照組的性別、年齡、患牙類型等一般資料的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；因牙體、根尖疾病、外傷等原因無法保留的前牙或雙尖牙；口腔衛(wèi)生良好，牙槽骨完整；缺牙數(shù)（包括本次拔除的牙齒）≥2顆，拔牙窩完整；自愿加入本次研究并具備隨訪條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在牙槽嵴骨的吸收情況；伴隨影響骨愈合的疾病或服用相關(guān)藥物；有吸煙史，每日吸煙數(shù)≥10支；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

拔牙前采用錐形束計算機斷層掃描技術(shù)（CBCT）測量距離中位點4、7 mm處頰舌側(cè)牙槽骨寬度和所拔除牙齒近遠中參考點距牙槽嵴頂高度，并于拔牙后6個月復(fù)查。拔牙術(shù)：消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，將拔牙刀經(jīng)牙周間隙伸入牙槽窩，切斷牙周韌帶，壓縮牙槽骨至牙齒松動，用牙鉗拔除患牙，用挖匙去除牙槽窩內(nèi)殘余組織，清洗創(chuàng)面。拔牙后，對照組壓迫止血，必要時縫合創(chuàng)面，A、B、C 3組的拔牙創(chuàng)即刻行牙槽嵴保存相關(guān)處理。牙槽嵴保存術(shù)：搔刮牙槽窩使其充滿新鮮血液，采用不翻瓣技術(shù)在牙槽窩內(nèi)填入相應(yīng)植入材料。A組：同種異體脫鈣凍干骨[北京大清生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2011第3460627號]；B組：牛骨來源的無機骨基質(zhì)——Bio-Oss Collagen骨膠原（Geistlich Pharma AG瑞士蓋氏制藥有限公司，注冊證號：國械注進20153460268）；C組：羥基磷灰石和磷酸三鈣的人工合成骨 （bone ceramic）[法國Medical Biomat公司，國食藥監(jiān)械（進）字2014第346 4652號]。根據(jù)牙槽窩形狀明確植入方向，深度達牙槽窩根部3～4 mm，種植體平臺位于唇側(cè)根緣下2～3 mm，與鄰牙骨面持平或高于鄰牙骨面0.5 mm，在種植體表面覆蓋Bio-Gide膠原膜，減張縫合軟組織關(guān)閉創(chuàng)口，并隨訪6個月觀察種植體植入效果。

1.4 觀察指標(biāo)和時間

1.4.1牙槽骨吸收值 分別于術(shù)前和術(shù)后6個月測定牙槽嵴高度和寬度。牙槽嵴高度：在帶鋼球的牙片上計算得出牙槽嵴高度，測量標(biāo)志點為拔牙位點處近遠中牙槽嵴頂?shù)闹悬c與相鄰兩牙之牙根的根尖連線垂直距離的平均值。牙槽嵴寬度：游標(biāo)卡尺測量模型上頰舌側(cè)寬度，測量標(biāo)志點為牙槽嵴近遠中向中點處頰、舌面牙弓切線間的垂直距離。牙槽骨吸收值為術(shù)前牙槽骨高度及寬度值減去術(shù)后6個月高度及寬度值，結(jié)果為正值代表牙槽骨有縱向、橫向吸收，負值代表有縱向、橫向增加[3]。

1.4.2種植效果 隨訪半年后種植效果的評價主要包括以下指標(biāo)。①采用紅色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（PES）評估近遠中牙齦乳頭、牙槽骨缺損狀況、軟組織顏色、邊緣齦水平、質(zhì)地方面的美學(xué)效果，滿分8～13分，得分高代表美學(xué)效果好[4]。②種植成功：種植體無松動，牙齦組織正常，齦袋≤2 mm，牙齦乳頭Ⅲ級，每年牙槽骨吸收高度≤2 mm；種植基本成功：種植體Ⅰ度松動，牙齦組織輕度充血，齦袋≤2 mm，牙齦乳頭Ⅰ～Ⅱ級，每年牙槽骨吸收高度≤2 mm；種植失?。悍N植體Ⅱ、Ⅲ度松動，牙齦組織紅腫溢膿，牙齦乳頭0、Ⅳ級，咀嚼功能異常[5]。③牙齦乳頭高度分級[6]如下。0級：無牙齦乳頭；Ⅰ級：牙齦乳頭高度＜1/2牙間隙；Ⅱ級：牙齦乳頭高度達到1/2牙間隙及以上但未充滿牙間隙；Ⅲ級：牙齦乳頭充滿整個牙間隙；Ⅳ級：牙齦乳頭高度超出牙間隙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次結(jié)果中牙槽骨高度等計量資料單位采用x±s表示，且2組之間采用獨立的t檢驗，多組間采用單因素的方差分析，種植成功率等計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以α=0.05作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 種植效果比較

A、B、C各組種植成功、種植基本成功、種植失敗病例的占比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；美學(xué)效果PES評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 各組種植效果比較（n/%）Table 1 Comparison of implant effects in each group（n/%）

2.2 拔牙前后牙槽骨高度變化比較

各組術(shù)前牙槽骨高度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 6 個月，A、B、C 3 組近中、遠中牙槽骨高度值及高度的吸收值均低于對照組D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組近中、遠中牙槽骨高度值及寬度的吸收值均低于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

2.3 拔牙前后牙槽骨寬度變化比較

各組術(shù)前牙槽骨寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后 6個月，A、B、C 3組距中位點 4 mm、7 mm處牙槽骨寬度值大于對照組D組，寬度吸收值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組4 mm、7 mm處牙槽骨寬度值大于B、C組，寬度吸收值低于 B、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 牙齦乳頭高度

A、B、C組牙齦乳頭高度0～Ⅰ級、Ⅳ級的病例數(shù)占比低于D組，Ⅲ級病例數(shù)占比高于對照組D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 組牙齦乳頭高度分級的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表2 各組拔牙前后牙槽骨高度變化（±s，mm）Table 2 Changes in alveolar bone height before and after tooth extraction（±s，mm）

表2 各組拔牙前后牙槽骨高度變化（±s，mm）Table 2 Changes in alveolar bone height before and after tooth extraction（±s，mm）

注：a表示與D組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；b表示與A組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 術(shù)前牙槽骨高度 術(shù)后6個月牙槽骨高度 牙槽骨高度吸收值近中 近中 近中 遠中A 組(n=4 2) 1 0.6 2±1.5 3 9.9 2±1.1 7 1 1.0 2±1.2 4 a 1 0.1 3±1.0 9 a -0.3 6±0.0 7 a -0.4 2±0.1 3 a B 組(n=5 5) 1 0.7 9±1.2 4 9.8 9±1.2 6 1 1.4 7±1.1 6 a,b 1 0.8 7±1.1 4 a,b -0.6 8±0.1 0 a,b -0.7 5±0.1 5 a,b C 組(n=3 8) 1 0.6 8±1.3 9 9.8 5±1.2 4 1 1.5 5±1.2 8 a,b 1 0.8 5±1.2 3 a,b -0.7 2±0.1 1 a,b -0.7 7±0.1 9 a,b D 組(n=3 3) 1 0.7 4±1.3 6 9.9 5±1.3 1 1 1.9 4±1.3 9 1 1.5 6±1.2 7 -1.0 2±0.1 3 -1.1 4±0.2 5 F 0.3 2 6 0.4 3 9 5.3 5 6 5.6 2 7 6.1 2 4 5.9 8 3 P 0.5 8 3 0.4 7 4 0.0 4 1 0.0 3 5 0.0 2 8 0.0 3 1遠中 遠中

表3 各組拔牙前后牙槽骨寬度變化（±s，mm）Table 3 Changes in alveolar bone width before and after tooth extraction（±s，mm）

表3 各組拔牙前后牙槽骨寬度變化（±s，mm）Table 3 Changes in alveolar bone width before and after tooth extraction（±s，mm）

注：a表示與對照組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；b表示與A組相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 術(shù)前牙槽骨寬度 術(shù)后6個月牙槽骨寬度 牙槽骨寬度吸收值4 m m處 4 m m處 4 m m處 7 m m處A 組(n=4 2) 9.4 9±0.9 8 9.8 2±1.0 5 7.6 9±1.2 4 a 8.4 1±1.2 9 a 1.2 4±1.0 6 a 1.2 7±0.9 5 a B 組(n=5 5) 9.5 6±1.0 4 9.6 7±1.1 4 7.1 6±1.3 5 a,b 7.7 8±1.5 4 a,b 1.6 5±1.3 3 a,b 1.8 3±1.0 7 a,b C 組(n=3 8) 9.4 7±1.0 9 9.7 6±1.0 8 7.0 8±1.2 6 a,b 7.6 2±1.3 7 a,b 1.7 1±1.1 4 a,b 1.9 1±0.9 6 a,b D 組(n=3 3) 9.5 1±1.0 2 9.7 4±1.1 2 6.2 9±1.3 3 7.1 3±1.3 0 2.4 2±1.2 1 2.8 8±1.2 2 F 0.6 2 9 0.4 2 6 6.3 4 2 5.9 2 6 6.0 8 3 6.4 4 1 P 0.3 7 1 0.4 5 3 0.0 2 1 0.0 3 2 0.0 3 0 0.0 1 8 7 m m處 7 m m處

表4 各組牙齦乳頭高度分級情況（n/%）Table 4 Height classification of gingival papilla each group（n/%）

3 討論

拔牙會啟動一系列包括軟硬組織在內(nèi)的修復(fù)過程，這些在拔牙窩愈合過程中有序進行的生物學(xué)事件造成了拔牙位點牙槽嵴的不可逆性吸收，拔牙后的牙齦萎縮和骨丟失主要發(fā)生在前6個月[7]。相關(guān)文獻報道，牙槽骨冠根向吸收量約為1.24 mm，頰舌向吸收量為3.1 mm，骨量喪失寬度和高度達50%，這些最終將影響后期種植修復(fù)效果和成功率[8]。

拔牙位點保存技術(shù)于2004年首次被提出，即在拔牙后即刻植入種植體，阻斷自然愈合過程，預(yù)防和減少牙槽嵴的萎縮和吸收，確保牙槽骨的質(zhì)和量能夠充分滿足后期種植的需求[9]。大量研究已證實，與自然愈合相比，拔牙后即刻植入種植體保存拔牙位點可減少牙槽骨的橫向、縱向吸收量及牙齦萎縮程度，提高美學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，拔牙術(shù)后6個月，行牙槽嵴保存術(shù)的A組（異體脫鈣凍干骨）、B 組（Bio-Oss Collagen 骨膠原）、C 組（羥基磷灰石和磷酸三鈣的人工合成骨），其牙槽骨高度及寬度吸收值均低于對照組，牙齦乳頭高度0～Ⅰ級、Ⅳ級的病例數(shù)占比低于對照組，Ⅲ級的病例數(shù)占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步證實了牙槽嵴保存術(shù)對拔牙后軟硬組織丟失的阻斷作用。

隨著位點保存技術(shù)的不斷提高，種植體材料的選擇性也不斷增加，常見的包括同種異體材料、異體材料、合成材料。理想的移植材料應(yīng)具備以下特征：①促進細胞與移植材料相互作用的生物相容性；②與骨組織相似的三維多孔結(jié)構(gòu)，以保證促進細胞增殖分化的氣體、養(yǎng)分和調(diào)節(jié)因子順利通過；③良好的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性；④降解速率與組織再生速率相匹配[10-12]。同種異體材料是采用凍干骨和脫礦凍干骨，經(jīng)冷凍、干燥、輻射、滅菌等處理方式制備而來，制備過程中大量細胞成分死亡使其不再具備增殖能力[13]，但內(nèi)源性骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和天然的骨三維多孔結(jié)構(gòu)被保留，使其成為能夠誘導(dǎo)間質(zhì)細胞分化為成骨細胞的良好支架結(jié)構(gòu)，這是其他材料所不具備的優(yōu)勢[14]。同時，制備過程中還最大限度地去除了其中的免疫成分以降低排異反應(yīng)[15]。此外，Atieh等[16]的研究顯示，采用同種異體骨移植6個月后，組織中45%～46%會發(fā)展成為新生骨，40%～41%為結(jié)締組織，14%～15%為殘留移植物顆粒，充分說明了同種異體材料降解速率與組織再生速率相匹配的特點。在本研究中，術(shù)后6個月，A組近中、遠中牙槽骨高度吸收值分別為（-0.36±0.07）、（-0.42±0.13） mm，低于 B 組、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；A組距中位點 4 mm、7 mm處牙槽骨寬度吸收值分別為 （1.24±1.06）、（1.27±0.95） mm，低于 B、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此次研究所用的脫鈣冷凍骨是通過冷處理及60Co照射處理，使得該材料中細胞的免疫源性下降，同時保證BMP具有較好的誘導(dǎo)作用。經(jīng)本次臨床使用，該同種異體移植材料對牙槽骨橫向、縱向保存效果優(yōu)于異體材料和合成材料。而在美學(xué)效果、種植成功率和牙齦乳頭高度的保存方面，3種移植材料的臨床效果無明顯差異。其中B組的Bio-Oss膠原為小牛骨脫礦粉，結(jié)構(gòu)與人骨極為相似，其多孔性和骨引導(dǎo)性為新骨的生長提供框架結(jié)構(gòu)。生物組織相容性能促進新骨再生，起到占位和支架作用，在其引導(dǎo)下形成新骨。C組所用為人工合成的骨移植物，其中羥基磷灰石和磷酸三鈣的人工合成骨較為常見，二者的化學(xué)成分與人類的無機物質(zhì)相接近，具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性。

綜上所述，拔牙后牙槽嵴保存術(shù)可有助于改善骨量丟失、保存牙齦乳頭高度、提高美學(xué)效果，其中同種異體骨移植材料在減少牙槽骨橫向及縱向吸收方面的效果更佳，具有推廣價值。