張明慧， 宋 佳， 喬祺惠， 王緒凱

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧 沈陽 110000）

血管畸形是血管組織形態(tài)發(fā)生異常而形成的一種血管異常，由內(nèi)皮細胞排列異常的血管構(gòu)成[1]?；谘毫髯儗W(xué)和管道結(jié)構(gòu)，血管畸形可分為高流速病變（動脈畸形、動靜脈畸形和動靜脈瘺）和低流速病變（淋巴、靜脈和毛細血管畸形）[2]。舌是頭頸部靜脈畸形和動靜脈畸形的常見部位[3]。舌血管畸形的典型癥狀是出血、疼痛、腫脹，伴語言、吞咽甚至呼吸障礙[4]。以往對于舌血管畸形的治療包括激光、手術(shù)、栓塞等方法，但適應(yīng)證局限且效果不甚理想。我院長期采用電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素局部注射治療舌血管畸形，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2013-01—2018-05期間，我院收治的舌血管畸形患者的臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。共54例患者入院接受電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素局部注射治療，其中女性38例，男性16例，年齡7～77歲。血管畸形發(fā)生于舌背部有35例，占64.8%；舌腹部9例，占16.7%；舌多發(fā)血管畸形10例，占18.5%。病變直徑均≥2 cm，其中高流速血管畸形患者16例。舌血管畸形的臨床表現(xiàn)如下：①病變突出舌體表面；②病變表面黏膜呈藍紫色；③病變觸之柔軟，可被壓縮，高流速血管畸形壓縮5 s后恢復(fù)原狀。我們可以通過詢問病史、觸診病變部位、拍攝增強CT、檢查磁共振等確診。所有患者術(shù)前均未接受任何治療。為保證安全性，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)：無血液性疾病；胸片、心電圖、肝功能、腎功能等均無異常。所有照片經(jīng)患者同意拍攝。

所使用的治療儀為VECHT-2電化學(xué)血管瘤治療儀（又稱艾克刀，編號AOL-07004，北京市威力恒科技術(shù)開發(fā)有限責(zé)任公司），鉑金電極針（直徑0.7 cm，單極長15 cm，雙極長5 cm）；使用的硬化劑為鹽酸平陽霉素注射液（8 mg/支，吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司）。

1.2 方法

根據(jù)患者全身狀況及需求選擇全麻或局麻。根據(jù)病變大小選擇單極或雙極 （直徑≥5 cm的病變，選擇單極艾克刀）。全麻患者，麻醉平穩(wěn)后常規(guī)消毒、鋪巾，口腔消毒，牽出舌體，暴露畸形部位；局麻患者，常規(guī)消毒、鋪單后，牽出舌體于病變部位注射局麻藥物（利多卡因注射液），待麻藥起效后手術(shù)。套管針從正常組織向血管畸形基底部進針，目的為阻斷血流或降低血液流速。按陰陽兩極平行、間隔方式布針[5]，針距1.0～1.5 cm，適當(dāng)調(diào)整深度，見套管內(nèi)有回血后，抽出針芯，插入鉑金電極針，注意組織外適當(dāng)留置套管，以免在治療過程中暴露的電針灼傷正常黏膜組織,詳見圖1。治療過程中使用雙極艾克刀間斷給電治療[6]，每間隔3 s通電1次，每次15 s，累積通電 2～3 min；單極艾克刀術(shù)中治療量為5～10 C/cm2。或觀察瘤體變化，待瘤體變硬或表面黏膜顏色正常時停止通電。擠壓瘤體，將積血及積氣排出，取出鉑針及套管，用可吸收線縫合針孔。隨后根據(jù)患者年齡、瘤體大小，選擇平陽霉素濃度及劑量。對于舌部血管畸形，通常成人注射用藥濃度為1.6 mg/mL，即8 mg平陽霉素溶于5 mL利多卡因鹽水混合液 （利多卡因與0.9%NaCl溶液1∶1混合）；兒童注射用藥濃度為1.0 mg/mL，即8 mg平陽霉素溶于8 mL利多卡因鹽水混合液，單次注射量為3～5 mL。對于舌多發(fā)血管畸形,艾克刀主要治療直徑較大的瘤體；對于直徑較小瘤體可使用平陽霉素局部注射，待瘤體表面黏膜發(fā)白時停止注射。最后用可吸收線縫合針孔，起到止血作用。局部消毒，術(shù)畢。

手術(shù)完成后，給予患者抗生素及激素，預(yù)防感染及消腫。應(yīng)用的抗生素為2 000 mg注射用頭孢唑啉鈉（500 mg/瓶）溶于 250 mL 0.9%NaCl注射液（250 mL/袋）中，2 次/d，靜脈滴注，常規(guī)術(shù)后應(yīng)用3 d。所用激素為10 mg地塞米松磷酸鈉注射液溶于250 mL 5%葡萄糖注射液 （250 mL/袋）中，1次/d，靜脈滴注；常規(guī)術(shù)后3 d用量減半，5 d停藥。

圖1 電化學(xué)療法治療舌血管畸形Figure 1 Electrochemical treatment of lingual vascular malformation

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用數(shù)碼照片進行記錄。處理結(jié)果按照Achauer等[7]修正后的4分量表進行評價。根據(jù)治療后體積、顏色和質(zhì)地的改善分為：①無變化，病變大小無變化或未繼續(xù)擴大；②改善，病變縮小，但外觀改善＜50%；③明顯改善，病變縮小50%及以上，但＜100%，外觀明顯改善；④治愈，病變完全消失，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)。以后3項評價結(jié)果之和計算治療有效率。

2 結(jié)果

2.1 整體療效

隨訪 1～5 年，49 例治愈（90.7%)，5 例明顯改善（9.3%），總有效率 100%。典型病例圖片見圖 2、3?；颊咝g(shù)后存在術(shù)區(qū)腫脹、疼痛等癥狀，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素治療，出院時腫脹好轉(zhuǎn)或消退。

2.2 典型病例

2.2.1病例1患者男性，59歲。左舌緣血管畸形10余年，漸進性增大影響進食，瘤體壓縮5 s后恢復(fù)原狀，屬高流速血管畸形。行電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素注射治療，術(shù)后3個月瘤體明顯縮小，基本治愈。治療前后病灶照片見圖2。

圖2 病例1治療前后舌血管畸形變化Figure 2 Morphological changes of vascular malformation of the tongue in case No.1

2.2.2病例2患者女性，58歲。因舌巨大血管畸形50年余，影響發(fā)音及進食前來就診，屬高流速血管畸形。行電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素治療，術(shù)后16個月恢復(fù)至可正常進食及發(fā)音。治療前后病灶照片詳見圖3。

圖3 病例2治療前后舌血管畸形變化Figure 2 Morphological changes of vascular malformation of the tongue in case No.2

3 討論

血管畸形為先天性疾病，是血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的改變。對所涉及的異常血管進行分類，可分為毛細血管畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形、淋巴管畸形、動靜脈瘺[8]；也可根據(jù)血流動力學(xué)，分為高流速和低流速類型[2]。靜脈畸形和動靜脈畸形是舌血管畸形最常見的類型[9]。出生時舌血管畸形可能未被發(fā)現(xiàn)，隨年齡緩慢生長。其臨床表現(xiàn)為無痛性包塊，單發(fā)或多發(fā)，表面黏膜可呈藍紫色，觸之軟，觸痛陰性，可被壓縮。當(dāng)合并感染或受外力刺激時可出現(xiàn)疼痛、明顯增大、腫脹、出血等癥狀。巨大舌血管畸形若發(fā)展至影響進食及呼吸時，需盡快治療。

以往對于舌血管畸形的治療方法，包括激光、手術(shù)、栓塞、單純硬化劑注射等，但其適應(yīng)證局限，治療效果不理想。激光適用于淺表黏膜及范圍較小的靜脈畸形，對深部、廣泛性靜脈畸形的治療效果較差[10]。手術(shù)切除適用于局限病變，侵襲性病變需切除的范圍大，可導(dǎo)致舌運動功能喪失、神經(jīng)阻塞或大量出血[11]。栓塞治療通常是作為一種姑息性和術(shù)前治療手段，其并發(fā)癥較為嚴(yán)重，包括舌體缺血壞死、持續(xù)的劇烈疼痛、壞死物質(zhì)脫落后創(chuàng)面出血、止血困難等[12]。

以往的治療方法大多針對舌部低流速血管畸形，對舌部高流速血管畸形效果均不明顯。對于高流速血管畸形，應(yīng)用單純硬化劑注射治療，藥物隨血流流失較快，作用于瘤體的時間短，效果不佳。我們應(yīng)用電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素局部注射治療的方法,解決了這些問題。電化學(xué)治療可降低高流速血管畸形的流速，使藥物能更長時間地停留在瘤體內(nèi)。此種方法屬于微創(chuàng)治療，能最大限度地保護舌體組織的完整性。

電化學(xué)治療是在瑞典學(xué)者Nordenstrom[13]提出的生物性閉合電路基礎(chǔ)上建立起來的。它治療血管畸形的基本原理是,通電后血管瘤腔內(nèi)形成一定強度的生物電場，通過電解、電滲、電泳等作用，細胞間離子濃度分布發(fā)生變化，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，使局部發(fā)生電化學(xué)、電生理改變。在陽極，pH值降至1～2，表現(xiàn)為強酸性反應(yīng)，可導(dǎo)致組織脫水，廣泛形成微血栓。在陰極，pH值上升至11～13，呈強堿性反應(yīng)，可導(dǎo)致組織水腫和毛細血管受壓。所有這些變化都會導(dǎo)致蛋白質(zhì)凝固及病變組織的變性和壞死[14]。

平陽霉素是一種鹽酸博來霉素A5，廣泛應(yīng)用于血管畸形的治療[15]。平陽霉素治療血管畸形的原理是影響快速分裂細胞的G2和S期，引起單鏈DNA斷裂。它通過抑制DNA連接酶來提前修復(fù)DNA[16]。注射平陽霉素后，內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)膜空泡化停止，血管壁增厚，管腔變窄，最終閉塞[17]。與其他硬化劑相比，平陽霉素的作用相對溫和，不良反應(yīng)主要包括腫脹、疼痛、發(fā)熱、潰瘍和食欲不振[18-19]。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，我們在溶液中加入利多卡因，減少腫脹的同時，減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后給予激素治療可減輕腫脹反應(yīng)。在我們的治療中，患者腫脹反應(yīng)通常在1周左右消失。發(fā)熱患者體溫高于38.5℃時，口服布洛芬混懸液后，癥狀均好轉(zhuǎn)?；颊咦顡?dān)心的是注射平陽霉素會引起肺纖維化。據(jù)報道，平陽霉素總使用劑量超過160 mg時，肺纖維化發(fā)生率會增加[20]。我們應(yīng)用平陽霉素治療舌血管畸形的總藥物劑量遠低于100 mg，因此對肺幾乎沒有毒性。除疼痛、腫脹和發(fā)熱外，患者沒有出現(xiàn)肺纖維化及其他不良反應(yīng)。

與傳統(tǒng)方法相比，電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素局部注射治療可減少治療次數(shù)，因此減輕了患者的負擔(dān)。術(shù)后除腫脹、疼痛外，并發(fā)癥較少，經(jīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素及激素對癥處理后，大部分患者術(shù)后1周恢復(fù)正常。此方法創(chuàng)傷小，能最大限度地保留患者舌體組織，患者術(shù)后飲食、發(fā)音及味覺未受影響。對于病變較大者，如有必要，可考慮進行第二輪電化學(xué)處理。

總結(jié)以往文獻及我們的治療經(jīng)驗，得出以下治療結(jié)論：①電化學(xué)治療舌血管畸形需要由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員進行，以確?；颊叩陌踩?。雖然大多數(shù)舌血管畸形患者并沒有太大的延展性，但在進行任何手術(shù)前都要有完整的病史和完善的檢查。②據(jù)我們的經(jīng)驗，對于舌體后1/3的病變，在全麻下使用電化學(xué)治療法更好、更安全，畸形部位可被充分暴露，治療更準(zhǔn)確。

總之，電化學(xué)聯(lián)合平陽霉素局部注射治療舌血管畸形屬微創(chuàng)治療，操作相對簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，且臨床療效顯著，患者易于接受。此方法安全有效，對于各類舌血管畸形，尤其是高流速血管畸形，是首選的治療方法，值得臨床推廣。