王留宏， 程 剛， 婁新田， 楊 惠， 王一霖

（1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院口腔科，上海 200125；2.浙江省人民醫(yī)院口腔科，浙江 杭州 310014）

目前隨著人類飲食結構的改變，咀嚼器官逐漸發(fā)生退化，導致下頜骨縮小，而第三磨牙萌出空間不足，進而形成下頜第三磨牙阻生[1]。研究認為下頜第三磨牙阻生較為常見的臨床表現(xiàn)為下頜第二磨牙遠中牙槽骨缺損、智齒冠周炎[2]，且有研究報道近中阻生所引起的鄰牙遠中牙槽骨缺損的發(fā)生率為70%左右[3]。下頜第二磨牙重度牙周炎和最終缺失的直接原因為遠中牙槽骨寬而深的垂直骨缺損[4]。臨床上第二磨牙的保存、修復，仍面臨著較大的挑戰(zhàn)。目前認為如何簡化手術、減少手術對患者的損傷、預防并發(fā)癥，以及手術結束后處理第二磨牙遠中牙槽骨缺損，為下頜第三磨牙拔除所面臨的問題[5]。在本研究中，正畸牽引拔除下頜近中阻生第三磨牙，對改善鄰牙牙槽骨缺損有一定積極意義，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象：選取2016-07—2018-01期間，我院收治的單側或雙側有第二磨牙遠中牙槽骨缺損的下頜第三磨牙近中阻生患者60例，按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為對照組和正畸牽引組，每組各30例。對照組：男性16例，女性14例，年齡25～35 歲，平均年齡（30.5±0.6）歲；正畸牽引組：男性15例，女性 15例，年齡 25～35歲，平均年齡（30.2±0.3）歲。所有患者均知情同意本研究。經(jīng)分析，2組患者在性別、平均年齡等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①單側或雙側下頜第三磨牙近中阻生，且伴有下頜第二磨牙遠中牙槽骨吸收；②下頜第二磨牙牙體組織完整或冠部有充填物，但充填體相對完整；③下頜第二磨牙無松動；④下頜第一磨牙無缺失；⑤年齡＞25歲且＜35歲；⑥低位阻生牙且牙根與神經(jīng)管較近。所有患者自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書。

排除標準：①鄰牙阻力較大；②有全身性疾??；③有單側咀嚼或夜磨牙等不良習慣；④妊娠或哺乳期；⑤慢性牙周炎；⑥下頜第二磨牙曾接受不完善牙髓治療或有根尖病變；⑦不能接受本研究方案治療的患者。

1.2 方法

1.2.1治療方法 對照組患者完善檢查后直接行常規(guī)拔牙術拔除下頜第三磨牙。所有患者均行常規(guī)牙齦切開、翻瓣操作，將牙冠周圍的部分牙槽骨去除，使用45°角高速渦輪機，橫行或者斜形磨斷近中牙冠部分和牙根分根，拔除阻生齒，常規(guī)縫合，并囑患者咬棉球30 min。在對患者行拔牙術過程中，遵守“少翻瓣或不翻瓣、少去骨或不去骨、先分冠、多分冠、多分根”的原則。

正畸牽引組：首次手術切開黏骨膜翻瓣,暴露阻生牙，渦輪機磨削去除阻生齒上方骨阻力，盡量保留頰舌側牙槽骨，暴露阻生牙牙冠；渦輪機磨削去除阻生齒近中冠阻力，止血，在剩余牙體組織 面或頰面粘接正畸托槽。在下頜第二、第三磨牙間或第三磨牙遠中牙槽骨植入微種植支抗釘，或磨牙去除近中牙冠后，在余留牙冠或牙根斷端植入微種植支抗釘。在微種植支抗釘和托槽上安放牽引橡皮圈，分別用細鋼絲固定，以防止橡皮圈脫落。囑患者開口練習，以牽引下頜第三磨牙。牽引1～6個月后拔除阻生牙，拔牙指征為阻生牙明顯豎直且牙齒最高點平齊或高于鄰牙 面。拔牙術后均適當應用抗生素和漱口液。

1.2.2監(jiān)測指標與檢測方法 分別以正畸牽引治療前、拔牙前、拔牙后3個月、拔牙后6個月為時間節(jié)點，記錄為 T0、T1、T2、T34 個時間節(jié)點。 各時間節(jié)點，均以錐形束CT掃描測量，記錄下頜第二磨牙近中及遠中牙槽嵴頂至釉質骨質界的高度、密度。使用上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院口腔科錐形束CT機（Planmeca公司，型號ProMax 3D，芬蘭）對患者下頜后牙區(qū)進行掃描。受檢者面中線與地面垂直，端坐，聽眶線與地面平行，固定頭位。將掃描圖像輸入電腦，使用ProMax 3D CT機自帶圖像分析軟件（Planmeca Romexis）對所拍攝區(qū)域進行三維重建和測量分析：①下頜第二磨牙近中及遠中牙槽嵴頂至釉質骨質界的距離；②下頜第二磨牙近中及遠中牙槽骨的密度。張口度評分標準：無張口受限（0分），上、下切牙切緣間距離＞3橫指；Ⅰ度（1分），上、下切牙切緣間距離2～3橫指；Ⅱ度（2分），上、下切牙切緣間距離1～2橫指；Ⅲ度（3分），上、下切牙切緣間距離＜1橫指。

1.3統(tǒng)計學處理

釆用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

所有患者均按計劃順利拔除阻生齒。對照組T0節(jié)點和T1節(jié)點，數(shù)據(jù)無變化。

2.2 研究組典型病例

如圖1所示，患者男性，26歲。因“下頜智齒反復發(fā)炎3周，要求拔除”。錐形束CT顯示為水平阻生牙，牙根發(fā)育完成為融合根，且牙根尖進入下頜神經(jīng)管，部分神經(jīng)管壁不完整（圖1A、1C）。首次截冠術后，于殘留牙根斷端植入微種植支抗釘 （圖2A），3個月后復查，發(fā)現(xiàn)剩余牙體已經(jīng)快抵達鄰牙

平面（圖2B）。拍攝CBCT，發(fā)現(xiàn)牙根已經(jīng)遠離下頜神經(jīng)管（圖1B、1D）。該阻生牙的剩余牙體Ⅱ度松動，局麻下牙挺輕輕施力，順利拔除阻力牙，拆除微種植支抗釘（圖2C）。

圖1 下頜近中阻生第三磨牙治療前和截冠術后經(jīng)正畸牽引3個月的CBCT比較Figure 1 The comparison of CBCT images before and after orthodontic traction for impacted mandibuiar third molar

2.3 下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較

圖2 正畸牽引拔除下頜近中阻生第三磨牙典型病例Figure 2 A case of mesioangular impacted mandibular third molar extracted after orthodontic traction

如表1所示，2組患者在T0節(jié)點時，下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在 T1、T2、T3節(jié)點時，下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者不同時間節(jié)點下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較（±s，mm）Table 1 Comparison of the alveolar bone height from the mesial crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups（±s，mm）

表1 2組患者不同時間節(jié)點下頜第二磨牙近中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較（±s，mm）Table 1 Comparison of the alveolar bone height from the mesial crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups（±s，mm）

組別 總例數(shù)(例) T0 T1 T2 T3對照組 30 7.16±0.88 7.16±0.88 4.57±0.34 3.16±0.10正畸牽引組 30 7.13±0.86 5.16±0.16 3.98±0.12 2.12±0.01 t 0.134 12.250 8.963 56.680 P 0.894 0.001 0.001 0.001

2.4 下頜第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較

如表2所示，2組患者在T0節(jié)點時，下頜第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在 T1、T2、T3節(jié)點時，下頜第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者不同時間節(jié)點下頜第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較（±s，mm）Table 2 The comparison of the alveolar bone height from the distal crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups （±s，mm）

表2 2組患者不同時間節(jié)點下頜第二磨牙遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界高度比較（±s，mm）Table 2 The comparison of the alveolar bone height from the distal crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups （±s，mm）

組別 總例數(shù)(例) T 0 T 1 T 2 T 3對照組 3 0 8.1 2±0.8 6 8.1 2±0.8 6 5.4 9±0.2 9 3.1 6±0.2 8正畸牽引組 3 0 8.1 3±0.8 2 5.2 4±0.2 4 3.1 5±0.0 6 2.3 4±0.1 0 t 0.0 4 6 1 7.6 7 0 4 3.2 8 0 1 5.1 1 0 P 0.9 6 3 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1

表3 2組患者不同時間節(jié)點下頜第二磨牙遠中、近中牙槽骨密度比較（g/cm3）Table 3 Comparison of the mesial and distal alveolar bone density of the mandibular second molar at different time points between the two groups（g/cm3)

2.5 下頜第二磨牙遠中、近中牙槽骨密度比較

如表3所示，2組患者在T0節(jié)點，下頜第二磨牙遠中、近中牙槽骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在 T1、T2、T3節(jié)點時，下頜第二磨牙遠中、近中牙槽骨密度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 對照組患者在 T0、T1、T2、T3節(jié)點時，下頜第二磨牙遠中、近中牙槽骨密度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；正畸牽引組患者在T0、T1、T2、T3節(jié)點時，下頜第二磨牙遠中、近中牙槽骨密度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者不同時間節(jié)點張口受限情況比較

如表4所示，2組患者在T0節(jié)點時，張口受限情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；正畸牽引組患者在T1、T2、T3節(jié)點張口受限評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者不同時間節(jié)點張口受限情況比較[（±s），分]Table 4 Comparison of mouth opening limitation between the two groups at different time points[（±s），score]

表4 2組患者不同時間節(jié)點張口受限情況比較[（±s），分]Table 4 Comparison of mouth opening limitation between the two groups at different time points[（±s），score]

張口受限評分T0 T1 T2 T3對照組 30 2.56±0.24 2.56±0.24 2.00±0.10 1.69±0.09正畸牽引組 30 2.53±0.23 2.10±0.10 1.25±0.09 0.68±0.10 t 0.494 9.690 30.530 41.120 P 0.623 0.001 0.001 0.001組別 總例數(shù)(例)

3 討論

目前在常規(guī)拔除下頜第三磨牙的過程中需要對部分骨組織進行清除，此種操作可加重患者下頜第二磨牙遠中牙槽骨的缺損[6]。雖然下頜第三磨牙拔除后，下頜第二磨牙遠中會有少量的骨修復，但與近中的牙槽骨相比，仍存在較為嚴重的缺損，且在此過程中所出現(xiàn)的病理性牙周袋無法自行消除[7]。

目前臨床上傳統(tǒng)近中阻生下頜第三磨牙的正畸矯正治療采用懸吊豎直法，正畸矯正后患者下頜第三磨牙豎直萌出，且其近中牙槽骨會存在明顯的增高現(xiàn)象[8]。有研究認為，對下頜第三磨牙低位埋伏且牙根與下牙槽神經(jīng)管相交的病例，為了避免在拔牙過程中損傷下頜神經(jīng)，可在術前行正畸牽引使得阻生齒的牙根脫離下牙槽神經(jīng)管后拔除[9]。其研究結果認為，此種治療方法不僅會減少患者的損傷，還可在一定程度上降低患者下頜骨骨折和下頜神經(jīng)損傷的風險。臨床上傳統(tǒng)的正畸牽引后拔除法是對阻生牙進行牽引，其支抗為下頜磨牙，通過“懸臂+推簧”后推和懸吊阻生牙，使得其向后、向上移動[10]。另外有研究報道，對頜磨牙支抗的方式也可使得患者阻生牙向上、向后萌出[11]。但另外有研究發(fā)現(xiàn)，上述正畸牽引的裝置較為復雜，至少會波及鄰近或者對頜3顆牙，使得懸臂和托槽不斷對患者面頰黏膜產(chǎn)生刺激，較易導致潰瘍的發(fā)生，進而降低患者的耐受性和依從性[10,12]。

目前隨著正畸牽引拔牙的不斷發(fā)展，微小種植釘逐漸應用于臨床。本文研究在拔牙前對患者進行正畸牽引干預，通過觀察患者下頜第二磨牙遠中牙槽骨的變化，以期達到下頜第二磨牙遠中牙槽骨高度的理想恢復；在盡量保存下頜第二磨牙遠中牙槽嵴頂高度和少去骨的同時拔除下頜第三磨牙。有研究認為在行拔牙術后4～5周為牙槽骨快速吸收期，在治療后3個月時開始穩(wěn)定，部分牙槽骨吸收主要發(fā)生于拔牙術后3個月，在拔牙術后3～6個月牙槽窩改建完成[13]。因此在本研究中，對患者下頜第二磨牙遠中牙槽骨的測量分別在正畸牽引治療前、拔牙術前、拔牙后3個月、拔牙后6個月進行。有研究表明，阻生磨牙豎直的時間為 1～5個月[14-15]。因此，本研究中患者下頜第三磨牙的牽引時間定為6個月，在正畸牽引后對拔牙指征（阻生牙顯著豎直或者高于鄰牙 面）進行測定。另外多數(shù)研究認為，在行下頜阻生第三磨牙拔除術后，年齡≥25歲的患者群第二磨牙遠中骨缺損恢復情況與年齡＜25歲的患者群比較，具有顯著差異，且在35歲左右人群的骨量增加達到極限；年齡＞35歲的患者人群中，骨形成少于骨吸收，較易導致骨質疏松的發(fā)生[16-18]。因此本研究選取25～35歲的患者，以控制年齡因素對患者第二磨牙遠中骨缺損恢復的影響。

本研究選取單側或雙側下頜第三磨牙近中阻生患者，采用單純拔牙術和正畸牽引后拔牙術，使用錐形束CT掃描對2組患者下頜第二磨牙近中、遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界的距離和下頜第二磨牙近中、遠中牙槽骨密度進行測量比較。結果顯示，正畸牽引下拔除下頜近中阻生第三磨牙，可顯著改善患者鄰牙的牙槽骨缺損，增大牙槽骨密度，對近下牙槽神經(jīng)的低位阻生智齒，可降低其神經(jīng)損傷風險，臨床意義尤為顯著。

綜上所述，正畸牽引拔除下頜近中阻生第三磨牙可有效改善鄰牙牙槽骨缺損現(xiàn)象，增大牙槽骨密度，降低下牙槽神經(jīng)損傷風險。