河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

鄭麗轉(zhuǎn) 邊文會(huì) 畢曉濤(石家莊 050011)

提要 目的：研究分析溫臍化濕湯加減對(duì)寒濕凝滯型子宮腺肌病(AM)相關(guān)疼痛治療的臨床療效影響。方法：研究采用病例自身前后對(duì)照，觀察51例寒濕凝滯型子宮腺肌病患者治療前后痛經(jīng)評(píng)分、排卵痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間、慢性盆腔痛(CPP)評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、月經(jīng)情況評(píng)分、子宮體積大小及局限型子宮腺肌病病灶面積大小，并檢測(cè)血清糖類抗原125(CA125)水平。結(jié)果：經(jīng)6周期治療，患者治療后痛經(jīng)評(píng)分、排卵痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間、CPP評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、月經(jīng)情況評(píng)分、局限型子宮腺肌病病灶面積及血清CA125水平均顯著下降(P<0.05或P<0.01)，子宮體積大小未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)。結(jié)論：溫臍化濕湯可顯著改善寒濕凝滯型子宮腺肌病相關(guān)疼痛。

子宮腺肌病(AM)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，其在普通婦科就診的人群中發(fā)病率為20%。[1]臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血等繼發(fā)性疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。[2]目前，該病的最佳治療方法是子宮切除術(shù)，但隨著育齡期患者發(fā)病人數(shù)增加，如何在治療的同時(shí)保留子宮生育功能成為臨床面臨的重要問(wèn)題。[3]中醫(yī)在治療AM方面發(fā)揮了重要作用[4]，認(rèn)為瘀血阻滯是該病的重要病機(jī)。[5]筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)病與現(xiàn)代女性喜食冷涼有著重要關(guān)系，總結(jié)出其病機(jī)為寒濕凝滯。臨床中筆者采用《傅青主女科》(清·傅山)所載溫臍化濕湯治療AM取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 病例選擇 選擇2017年10月至2019年10月就診于河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的60例伴有疼痛的子宮腺肌病患者。研究期間，改行手術(shù)治療的患者3例，脫落的患者6例，納入統(tǒng)計(jì)的最終有51例?；颊吣挲g25～50歲，平均(30.15±5.92)歲；病程12～35個(gè)月，平均(22.54±6.38)個(gè)月。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂。⑴進(jìn)行性加重的繼發(fā)性痛經(jīng)；⑵經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或陰道不規(guī)則出血；⑶婦檢提示子宮呈球形均勻性增大或?qū)m體表面凹凸不平，質(zhì)地硬，可伴壓痛；⑷B超檢查子宮均勻球形增大或不規(guī)則增大，后壁肌層增厚明顯，子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)分布不均的粗顆粒狀增強(qiáng)光點(diǎn)，或無(wú)包膜覆蓋的結(jié)節(jié)樣低回聲區(qū)，與周圍界限不清；⑸糖類抗原125(CA125)>35 U/mL。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 寒濕凝滯型中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證候規(guī)范》[9]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂。其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛部位冷痛拒按、得熱則緩，月經(jīng)或見(jiàn)延期且量少，經(jīng)色黯紅而有瘀塊形成，患者面色青白，四肢肢冷畏寒，舌黯苔白、脈沉緊。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合AM西醫(yī)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡20～50歲，月經(jīng)周期規(guī)律，未絕經(jīng)，暫無(wú)生育要求且要求保留子宮，拒絕手術(shù)治療；⑶患者治療前3個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物或其他治療；⑷伴有月經(jīng)量增多的AM患者無(wú)子宮內(nèi)膜病變、子宮黏膜下肌瘤等；⑸熟悉本研究，自愿受試，簽署知情同意書(shū)。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ⑴月經(jīng)量過(guò)多導(dǎo)致Hb<60 g/L者；⑵未避孕而備孕者、妊娠期婦女、哺乳期婦女；⑶癥狀嚴(yán)重又無(wú)生育要求而要求手術(shù)者；⑷近3個(gè)月使用過(guò)激素藥物或接受其他治療的患者；⑸合并子宮肌瘤或卵巢囊腫直徑≥4 cm等其他婦科疾病患者；⑹肝、腎、心、造血系統(tǒng)原發(fā)性病變嚴(yán)重者或精神疾病、認(rèn)知能力障礙患者或合并惡性腫瘤者；⑺對(duì)本次研究所使用的藥物存在禁忌癥或過(guò)敏的患者；⑻不愿配合治療或不愿簽署知情同意書(shū)患者。

2 方法

2.1 治療方法 采用溫臍化濕湯辨證加減治療，水煎日1劑，分2次溫服，經(jīng)期期間不停藥。每3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。溫臍化濕湯組成：白術(shù)20 g，巴戟天12 g，白果15 g，扁豆9 g，山藥15 g，蓮子10 g，茯苓15 g。隨證加減:若脾腎陽(yáng)虛甚者加黃芪、黨參、菟絲子、杜仲、淫羊藿、補(bǔ)骨脂；若寒濕重者，加用炮姜、肉桂；若瘀血較重者，加川芎、三棱、莪術(shù)、水蛭；若小腹冷痛甚，加小茴香、吳茱萸、桂枝；若月經(jīng)量多有血塊，酌加茜草、三七。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 痛經(jīng)評(píng)分：包括痛經(jīng)視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間、COX痛經(jīng)癥狀評(píng)分量表(CMSS)評(píng)分，于治療前和治療6個(gè)月經(jīng)周期的經(jīng)期進(jìn)行評(píng)分；排卵痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間，于治療前和治療第6周期的排卵期進(jìn)行評(píng)分；慢性盆腔痛(CPP)評(píng)分，于治療前和治療第6周期月經(jīng)結(jié)束后至下次月經(jīng)來(lái)潮前進(jìn)行評(píng)分。

2.2.2 中醫(yī)證候評(píng)分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，分別為重(3分)、中(2分)、輕(1分)、無(wú)(0分)，于治療前和治療第6周期、月經(jīng)干凈后至下次月經(jīng)來(lái)潮前進(jìn)行評(píng)分。

2.2.3 月經(jīng)情況評(píng)分：生理衛(wèi)生巾均采用日用型的并且是同一品牌，根據(jù)血染面積占每片生理衛(wèi)生巾面積的大小分為：重度(20分)，約占整片生理衛(wèi)生巾；中度(5分)，1/3<血染面積≤3/5；輕度(1分)，血染面積≤1/3。排出的血塊大?。捍笱獕K(5分)>1元硬幣；小血塊(1分)<1元硬幣，[11]于治療前和治療第6周期的經(jīng)期進(jìn)行評(píng)分。

2.2.4 子宮體積大小及子宮腺肌病局限型病灶面積大小：子宮體積(cm3)=π×4/3×長(zhǎng)徑×橫徑×厚度；病灶面積(cm2)=長(zhǎng)徑×橫徑。于治療前和治療第6周期，用婦科彩超記錄在月經(jīng)周期同一時(shí)間子宮大小及局限型病灶面積大小。

2.2.5 血清CA125水平：于治療前和治療第6周期，月經(jīng)結(jié)束后1～2周內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。

2.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]標(biāo)準(zhǔn)并聯(lián)系臨床癥狀體征的實(shí)際情況制訂。痊愈：疼痛積分較治療前減少至0，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%，經(jīng)量與之前正常時(shí)一樣；顯效：疼痛積分較治療前減少1/2以上，70%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低<95%，經(jīng)量與治療前相比減少1/3或以上；有效：疼痛積分較治療前減少1/4～1/2，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分降低<70%，經(jīng)量與治療前相比有所減少；無(wú)效：疼痛積分較治療前無(wú)明顯變化，中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%，經(jīng)量與治療前相比無(wú)改善。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 查血常規(guī)、尿液分析、肝腎功能及心電圖，于用藥前和用藥第6周期、月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)測(cè)定，將患者任何不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄。[12]

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料2組自身前后比較，采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 患者治療前后的臨床效果 經(jīng)6周期溫臍化濕湯治療，51例患者痊愈19例，顯效20例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率94.12%。

3.2 患者治療前后痛經(jīng)評(píng)分、排卵痛VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間、CPP評(píng)分情況 患者經(jīng)6個(gè)周期服用溫臍化濕湯治療，其痛經(jīng)VAS評(píng)分、痛經(jīng)持續(xù)時(shí)間、COX痛經(jīng)時(shí)間評(píng)分、COX痛經(jīng)程度評(píng)分、排卵痛VAS評(píng)分、排卵痛持續(xù)時(shí)間及CPP評(píng)分均較治療前顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

評(píng)分項(xiàng)目例數(shù) 治療前治療后 痛經(jīng)VAS評(píng)分515.58±1.353.25±0.97痛經(jīng)持續(xù)時(shí)間/h5135.94±12.6318.39±3.06COX痛經(jīng)時(shí)間評(píng)分5127.81±9.3918.27±4.19COX痛經(jīng)程度評(píng)分5129.01±5.7119.42±3.40排卵痛VAS評(píng)分513.95±1.042.19±1.12排卵痛持續(xù)時(shí)間/h5124.62±7.5313.74±3.06CPP評(píng)分514.92±1.022.15±0.99

注：與治療前比較，P<0.05，P<0.01。

3.3 患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、月經(jīng)色質(zhì)評(píng)分及月經(jīng)量PBAC(月經(jīng)失血圖評(píng)分法)評(píng)分情況 患者經(jīng)6周期服用溫臍化濕湯治療，其中醫(yī)證候評(píng)分、月經(jīng)色質(zhì)評(píng)分及月經(jīng)量PBAC評(píng)分均較治療前顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

評(píng)分項(xiàng)目例數(shù)治療前治療后中醫(yī)證候評(píng)分5116.35±4.1312.42±3.94月經(jīng)色質(zhì)評(píng)分512.83±1.061.93±1.02月經(jīng)量PBAC評(píng)分51215.02±50.20172.99±49.53

注：與治療前比較，P<0.05，P<0.01。

3.4 患者治療前后子宮體積、病灶面積及血清CA125水平變化情況 患者經(jīng)6個(gè)周期服用溫臍化濕湯治療，其病灶面積與CA125水平較治療前顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05)；子宮體積較治療前差異無(wú)顯著性(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

評(píng)分項(xiàng)目例數(shù)治療前治療后子宮體積/cm351105.28±39.44108.03±3.94△病灶面積/cm2519.29±3.646.73±3.52*CA125水平/(mIU·mL-1)5162.40±23.0451.03±17.53*

注：與治療前比較，*P<0.05，△P>0.05。

4 討論

4.1 寒濕凝滯是AM相關(guān)疼痛的重要病機(jī) 中醫(yī)論著中并未見(jiàn)有對(duì)AM一病的專門(mén)論述。近代學(xué)者多根據(jù)該病的臨床癥狀將其歸屬于“痛經(jīng)”“月經(jīng)過(guò)多”“癥瘕”等范疇。一般認(rèn)為，瘀血阻滯是AM的基本病機(jī)，如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之……凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！背酥?，文獻(xiàn)所述“血瘕”“血癥”等病名，其癥狀與AM相似，如《諸病源候論》云：“為血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰膜，下攣，月水不時(shí)，乍來(lái)間或乍不來(lái)，此病令人無(wú)子?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！敝赋龊笆菍?dǎo)致瘀血阻滯的重要病因。趙瑞華教授認(rèn)為素體陽(yáng)虛、復(fù)感寒邪是AM疼痛的發(fā)病原因，而寒可致瘀，不通則痛，故患者可出現(xiàn)形寒肢冷、小腹冷痛、得熱痛減等臨床癥狀。[12]筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，AM患者多有喜食冷涼的生活習(xí)慣，一方面導(dǎo)致寒邪凝聚于胞宮，至瘀血停留，不通則痛；一方面可導(dǎo)致陽(yáng)氣受損，胞宮失去溫煦，不榮則痛。另外，冷涼之品損傷脾胃，致運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致胞脈瘀阻?？梢?jiàn)，寒濕凝滯胞脈是AM的重要病機(jī)，其治當(dāng)以祛濕散寒、溫陽(yáng)通脈為要。

4.2 溫臍化濕湯具祛濕散寒、溫陽(yáng)通脈之功 溫臍化濕湯于臨床用治AM效驗(yàn)確切，出自《傅青主女科》，原文云其主“婦人有經(jīng)水將來(lái)三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者，或寒熱交作，所下如黑豆汁”。其因乃以下焦寒濕相爭(zhēng)之故，非血熱之極，此因“婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作疼痛。邪愈盛而正氣日衰，寒氣生濁，而下如豆汁之黑者，見(jiàn)北方寒水之象也。治法利其濕而溫其寒，使沖任無(wú)邪氣之亂，臍下自無(wú)疼痛之疚矣”。

溫臍化濕湯由白術(shù)、白茯苓、山藥、巴戟天、扁豆、白果、蓮子(不去心)七味藥物組成。方中白術(shù)健脾祛濕以利腰臍之氣而為君；巴戟天、白果仁通任脈，扁豆、茯苓、山藥、蓮子祛濕以衛(wèi)沖脈，使寒濕得去，沖任得固，疼痛得解。許雪梅運(yùn)用溫臍化濕湯治療45例寒濕凝滯型痛經(jīng)患者，癥狀可明顯改善，其有效率為93.3%。[13]胡繼平等予94例寒濕型帶下病患者口服溫臍化濕湯，治療效果顯著，總有效率為92.6%。[14]臨床研究證實(shí)，溫臍化濕湯可顯著緩解寒濕凝滯型痛經(jīng)及帶下等婦科疾病。

研究結(jié)果顯示，溫臍化濕湯在辨證治療寒濕凝滯型AM方面具有較好的臨床效果，可顯著減輕患者痛經(jīng)、排卵痛、慢性盆腔痛及疼痛持續(xù)時(shí)間，并可改善患者月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)不調(diào)等，縮小AM病灶面積、降低血清CA125水平，臨床療效明確。