楊滿(mǎn)娣

（廣東卓凡律師事務(wù)所，廣東惠州516300）

醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展同樣帶來(lái)更多不確定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解決醫(yī)患矛盾是一個(gè)系統(tǒng)工程，一方面要保護(hù)患者的合法權(quán)益，另一方面要維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，通過(guò)轉(zhuǎn)移和分?jǐn)傖t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是解決醫(yī)患矛盾的有效方法之一。雖然目前缺乏醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度的立法保障，但是，可以借鑒交通事故責(zé)任保險(xiǎn)方面的法律制度。2004年《道路交通安全法》實(shí)施后，2006年國(guó)務(wù)院頒布《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》，隨后各大保險(xiǎn)公司推出第三者商業(yè)險(xiǎn)。短短十幾年，交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)基本落實(shí)到全國(guó)各地各車(chē)輛，有效解決了交通事故糾紛賠償問(wèn)題，取得良好的效果。同樣道理，醫(yī)療糾紛何不效仿交通事故的做法，推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)。

一、傳統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)存在推行障礙

（一）缺乏制度保障

2002年頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》提出了醫(yī)療事故的概念，2007年《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，初次為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供了政策支持，2010年實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》明確提出了醫(yī)療損害責(zé)任的界定。也即我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療糾紛責(zé)任是雙軌制模式，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療損害。2014年發(fā)布實(shí)施的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》推動(dòng)了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的發(fā)展。然而，卻沒(méi)有相關(guān)的實(shí)施細(xì)則，在實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于觀望態(tài)度，對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)關(guān)注不高、反應(yīng)冷淡。

（二）大部分保險(xiǎn)公司不愿意承保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)

1.保險(xiǎn)公司不看好醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)

從2014年起醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)發(fā)展態(tài)勢(shì)看，大部分保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)并不積極，由于沒(méi)有實(shí)踐數(shù)據(jù)可以對(duì)比，保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種，從投入與回報(bào)的角度分析，保險(xiǎn)公司往往不愿意推崇這種對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)虧大于盈的險(xiǎn)種。再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的是醫(yī)療技術(shù)水平如何提高、醫(yī)務(wù)人員待遇問(wèn)題、醫(yī)療工作強(qiáng)度如何緩解等問(wèn)題，對(duì)于醫(yī)療責(zé)任問(wèn)題往往認(rèn)為是醫(yī)務(wù)部門(mén)處理的事情，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)更加不可能熱衷。久而久之，就形成了一個(gè)怪圈，保險(xiǎn)公司因?yàn)橘?gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，收益達(dá)不到預(yù)期，而不愿意承保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不開(kāi)發(fā)相關(guān)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)闆](méi)有相關(guān)的性?xún)r(jià)比較高的險(xiǎn)種而不看好醫(yī)療保險(xiǎn)，漸漸就形成老死不相往來(lái)的境地。

2.承保范圍過(guò)窄

目前各保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的承保人的范圍沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，但是，絕大部分保險(xiǎn)公司僅僅包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于護(hù)工人員、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生等并不承保，而護(hù)工、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生在醫(yī)院中大量存在，并且參與了大量的醫(yī)療活動(dòng)，往往是這些工作經(jīng)驗(yàn)欠缺和專(zhuān)業(yè)知識(shí)不是十分牢固的人員比較容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，狹窄的承保范圍起不到保險(xiǎn)的目的和作用。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)和保額不對(duì)稱(chēng)

1.保險(xiǎn)費(fèi)用偏高

如前所述，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)推行的時(shí)間較短，沒(méi)有客觀的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)測(cè)算保險(xiǎn)費(fèi)用。而保險(xiǎn)行業(yè)推行任何一險(xiǎn)種前，都需要長(zhǎng)期的研究和大數(shù)據(jù)調(diào)查而通過(guò)概率等精算才衡量一個(gè)險(xiǎn)種是否有推行的價(jià)值，比如是保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度、賠償概率、責(zé)任分擔(dān)、保險(xiǎn)時(shí)間等等。實(shí)踐中，保險(xiǎn)行業(yè)的工作人員往往缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法精確計(jì)算上述的標(biāo)準(zhǔn)，為了保障自身利益，只能摸著石頭過(guò)河，先定個(gè)較高保險(xiǎn)費(fèi)、較低賠償限額的險(xiǎn)種。對(duì)于這樣的險(xiǎn)種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)嗤之以鼻，認(rèn)為既出了錢(qián)，又得不到保障，還不如不買(mǎi)。

2.保險(xiǎn)限額偏低

實(shí)踐中，一般的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的賠償限額大概是幾十萬(wàn)元至一兩百萬(wàn)元不等。一個(gè)二級(jí)醫(yī)院至少幾百名工作人員，每年的接診量也是非常龐大的，每年醫(yī)療糾紛量也不少，一年區(qū)區(qū)幾十萬(wàn)元或者一兩百萬(wàn)元遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以解決醫(yī)療糾紛。即使是這么低的保險(xiǎn)限額，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都認(rèn)為沒(méi)必要花費(fèi)這冤枉錢(qián)，認(rèn)為錢(qián)還不如投到其他醫(yī)療設(shè)施的配置、員工福利等更有價(jià)值的地方。

（四）法律沒(méi)有賦予第三人直接請(qǐng)求的權(quán)利

交通事故的強(qiáng)制險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)都可以由受害一方直接一并起訴肇事一方和保險(xiǎn)公司，對(duì)于受害方與保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，本來(lái)不存在合同關(guān)系，并非合同相對(duì)方的當(dāng)事人，但是，法律賦予了其作為第三者直接請(qǐng)求的權(quán)利。而目前醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)中，并未明確患者可以以第三者的角色直接起訴保險(xiǎn)公司，那么如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于行使理賠的權(quán)利，那么患者可能會(huì)需要經(jīng)過(guò)非常長(zhǎng)時(shí)間的訴訟才能得到賠償，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金不足，還可能會(huì)出現(xiàn)打贏官司無(wú)法執(zhí)行的局面。

二、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)推行的價(jià)值

鑒于上述醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)存在的種種弊端，我們不妨思考下如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)據(jù)顯示目前普及率最高的是交通事故交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)，既然交通事故交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)能夠在短時(shí)期內(nèi)推廣迅速發(fā)展，肯定是有其優(yōu)勢(shì)和被需求的本質(zhì)，否則，無(wú)法可持續(xù)發(fā)展。

（一）實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源第二次分配

社會(huì)第一次分配是通過(guò)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)的收入分配，第二次分配國(guó)民收入是在初次分配的基礎(chǔ)上，各收入主體之間通過(guò)各種渠道實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金或?qū)嵨镛D(zhuǎn)移的一種收入再次分配過(guò)程。比如國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)所注入的資金，在發(fā)生醫(yī)療賠償時(shí)由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償，從而分配社會(huì)資源。司法實(shí)踐中，不少患者發(fā)生醫(yī)療糾紛后打贏官司卻得不到賠償?shù)那闆r屢見(jiàn)不鮮，作為患者一方合法權(quán)益得不到有效救濟(jì)，醫(yī)療糾紛賠償問(wèn)題，不僅僅是醫(yī)患雙方之間的私人問(wèn)題，而很可能演變?yōu)樯鐣?huì)性的問(wèn)題。通過(guò)保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源均衡，彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力的不足，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)縱向的公平正義。

（二）彌補(bǔ)醫(yī)療保障制度的缺失

關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)目前我國(guó)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，②各地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不一，政府難以監(jiān)管。對(duì)于醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療意外等相關(guān)問(wèn)題并沒(méi)有統(tǒng)一的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，很多情況下醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)存在競(jìng)合的情形。鑒于此，出臺(tái)同時(shí)適用于醫(yī)療事故和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)是解決醫(yī)患矛盾的必然要求。

（三）最大限度保護(hù)患者權(quán)益

一般情況下，發(fā)生醫(yī)療糾紛后大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)主動(dòng)配合患者賠償，往往會(huì)經(jīng)過(guò)多部門(mén)協(xié)調(diào)或者訴訟等繁瑣的理賠程序才能獲得賠償。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)或者第三者商業(yè)險(xiǎn)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后第一時(shí)間報(bào)保險(xiǎn)，并且封存相關(guān)病歷，在賠償額較小的情況下，直接適用理賠簡(jiǎn)易程序由保險(xiǎn)公司直接賠付給患方。如果賠償數(shù)額較大或者爭(zhēng)議較大的情況下，可以由患方和保險(xiǎn)公司共同委托鑒定，鑒定結(jié)論出來(lái)以后雙方可以根據(jù)鑒定報(bào)告計(jì)算賠償數(shù)額，達(dá)成一致意見(jiàn)直接賠付。如此簡(jiǎn)化的理賠程序，能在最短的時(shí)間讓患者獲得賠償，可以說(shuō)患者才是保險(xiǎn)制度的最大的獲益者。

（四）分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療行業(yè)是公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，其風(fēng)險(xiǎn)與千變?nèi)f化的疾病、個(gè)體的差異性、醫(yī)療技術(shù)的局限性密不可分，加上患者對(duì)疾病的嚴(yán)重程度存在誤解或者醫(yī)療效果期望值過(guò)高，醫(yī)方稍不注意都可能遭到患者投訴控告或者打鬧。醫(yī)務(wù)人員的工作幾乎可以用如履薄冰、如踩鋼絲來(lái)形容。遇到有風(fēng)險(xiǎn)的病人或者手術(shù)、治療方案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員寧愿“認(rèn)慫”，也不愿意冒險(xiǎn)。比如：明明可以采取腹腔鏡、胸腔鏡創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)，為了降低風(fēng)險(xiǎn)而采取開(kāi)腹、開(kāi)腔等創(chuàng)傷大、疼痛重、恢復(fù)慢的手術(shù)方案。如果涉及醫(yī)療賠償，動(dòng)不動(dòng)就幾十幾百萬(wàn)元，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成巨大的財(cái)政壓力。只有建立足夠的保險(xiǎn)保障體系，才可以使醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中沒(méi)有“后顧之憂”，盡心研究高精尖的醫(yī)療技術(shù)和選擇最有利于患者的醫(yī)療方案。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)具備了分散風(fēng)險(xiǎn)的功能，也是保障醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的需求。

（五）促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展

雖然說(shuō)保險(xiǎn)公司承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)保障的責(zé)任，但是不影響其追求營(yíng)利性的本質(zhì)。保險(xiǎn)公司在推出任何一種險(xiǎn)種前期必先經(jīng)過(guò)大量的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，更愿意推出的是風(fēng)險(xiǎn)低回報(bào)高的理財(cái)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等等。對(duì)于醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司往往會(huì)認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較高，投保的人較少，收益較少或者虧損而不愿開(kāi)展這兩項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其實(shí)，這與國(guó)家的政策支持不足分不開(kāi)，只有加大政策導(dǎo)向，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)，同時(shí)給予財(cái)稅政策支持，減免保險(xiǎn)公司此兩種險(xiǎn)的增值稅，降低經(jīng)營(yíng)成本，在全國(guó)各地推廣，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)絕對(duì)是個(gè)巨大的市場(chǎng)，國(guó)家足夠的重視和政策傾斜才可能打消保險(xiǎn)公司的顧慮。例如，交通事故強(qiáng)制險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)短期內(nèi)迅速發(fā)展就是最直接的證明。

（六）緩解醫(yī)患矛盾

上述幾種價(jià)值更多的是關(guān)注社會(huì)性的價(jià)值，而醫(yī)療保險(xiǎn)最終極或者是最實(shí)在的目標(biāo)是緩解醫(yī)患矛盾。醫(yī)療糾紛一直以來(lái)是困擾醫(yī)方、患方的大難題，解決糾紛的難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、效果低，甚至帶來(lái)不確定的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)體系是最有效的方法，推行前述醫(yī)療保險(xiǎn)不僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)層面得到了保障，同時(shí)也讓患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠安心選擇最優(yōu)治療方案，而非一味“防御性治療”。③國(guó)家只有建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、社會(huì)共同分擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)有效化解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧的目標(biāo)。

三、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)的構(gòu)建

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后將交通事故責(zé)任糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛各單獨(dú)列了一章，這兩種責(zé)任糾紛都有共性，都屬于人身?yè)p害范疇，過(guò)錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則基本相同。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展和完善，交通事故保險(xiǎn)制度基本完善和能夠滿(mǎn)足人們的需求。那么，既然有了相關(guān)的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為醫(yī)療損害方面的保險(xiǎn)制度立法也可以模仿交通事故保險(xiǎn)制度。

（一）構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)建議

1.制定《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)條例》

醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)突出的是強(qiáng)制性，也即所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須購(gòu)買(mǎi)，購(gòu)買(mǎi)與否直接與年審掛鉤，從源頭上保障每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不論是公立還是私立都必須購(gòu)買(mǎi)。購(gòu)買(mǎi)的方式可以分為三種：一是可以以醫(yī)務(wù)人員為單位，針對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都購(gòu)買(mǎi)，確保每個(gè)人都不落空；二是以科室為單位，針對(duì)每個(gè)科室購(gòu)買(mǎi)；三是針對(duì)整個(gè)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)。

2.配套出臺(tái)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率》

既然是強(qiáng)制險(xiǎn)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都必須購(gòu)買(mǎi)的險(xiǎn)種，只有政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，增加投保人數(shù)，降低保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，將保險(xiǎn)費(fèi)用降至最低。否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法承受高額的保費(fèi)。就比如交強(qiáng)險(xiǎn)，每年每臺(tái)車(chē)基本是幾百元可以解決的事情，只要購(gòu)買(mǎi)的人數(shù)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠多，那么賠償概率不會(huì)超過(guò)保險(xiǎn)公司的盈利的情況下，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)就能生存和發(fā)展下去。合理設(shè)定醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的賠償限額。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)限額不能過(guò)高，過(guò)高容易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，也不能過(guò)低，過(guò)低起不到保險(xiǎn)分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的作用，建議參照交強(qiáng)險(xiǎn)以10萬(wàn)元～20萬(wàn)元為限額。

3.醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則

醫(yī)療糾紛與其他人身?yè)p害糾紛存在不一致的地方，醫(yī)務(wù)人員在很多時(shí)候往往是盡了全力，并且一般醫(yī)務(wù)人員都是具有較高素養(yǎng)和醫(yī)療技術(shù)的專(zhuān)業(yè)人士，醫(yī)務(wù)操作中基本不會(huì)出現(xiàn)明顯的過(guò)失，在不可歸責(zé)于醫(yī)務(wù)人員的情況下，如果保險(xiǎn)制度都適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，那么就不利于保障患者的利益。醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)更多要考慮的是社會(huì)效果，傾向于保護(hù)患者作為醫(yī)療糾紛中弱者地位的權(quán)益。

（二）醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)構(gòu)建建議

1.制定《醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)通用條款》

醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)才是真正分散風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種，因?yàn)槿绻t(yī)療糾紛涉及患者死亡或者傷殘的情形，僅僅靠醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法賠償受害人一方的損失的。要解決這個(gè)問(wèn)題，最有效的辦法可能是醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)。第三者商業(yè)險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，吸引力會(huì)更大，畢竟保險(xiǎn)公司也是以營(yíng)利為目的，其更愿意承保保費(fèi)稍高的商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)。在醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)的保費(fèi)設(shè)置上，同樣可以參照交通事故第三者商業(yè)險(xiǎn)的保費(fèi)。購(gòu)買(mǎi)方式同樣可以有幾種：一是可以以醫(yī)務(wù)人員為單位，針對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都購(gòu)買(mǎi)，確保每個(gè)人都不落空，這種比較適合二級(jí)以上大型醫(yī)院；二是以科室為單位，針對(duì)每個(gè)科室購(gòu)買(mǎi)，這種也是比較適合二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院，或者大型民營(yíng)醫(yī)院；三是以整個(gè)醫(yī)療單位作為保險(xiǎn)標(biāo)的購(gòu)買(mǎi)，這種形式比較適合小型診所、衛(wèi)生站、衛(wèi)生所。

2.保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推行過(guò)程中，一大問(wèn)題就是保費(fèi)由誰(shuí)承擔(dān)。傳統(tǒng)的做法就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為投保標(biāo)的購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，《侵權(quán)責(zé)任法》④和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》⑤都有相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療工作，實(shí)際上是履行職務(wù)的行為，由此產(chǎn)生的法律責(zé)任應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，那么不難看出購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)分?jǐn)偟氖轻t(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用理應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

再者醫(yī)務(wù)人員在日常已經(jīng)承擔(dān)高負(fù)荷的工作，很多醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)有收入與付出不成正比的負(fù)面情緒，在制度上更應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)務(wù)人員支持和保障，如果連保險(xiǎn)費(fèi)用都要醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，一方面加重了醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)壓力，另一方面，醫(yī)務(wù)人員會(huì)出現(xiàn)抵觸情緒，不利于開(kāi)展工作，最終受害的可能是廣大的群眾，建議可以由國(guó)家財(cái)政撥款或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接繳納。⑥

3.保險(xiǎn)限額設(shè)置要符合實(shí)際需求

醫(yī)療責(zé)任第三者商業(yè)險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)不一樣，強(qiáng)制險(xiǎn)突出的是公益性，而商業(yè)險(xiǎn)其更加強(qiáng)調(diào)的是商業(yè)性，那么保險(xiǎn)限額是完全與保費(fèi)直接掛鉤的，并且與醫(yī)療損害責(zé)任對(duì)應(yīng)，按責(zé)任劃分比例來(lái)賠償。至于限額多少，可能需要每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的規(guī)模和前幾年每個(gè)科室或者每個(gè)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率來(lái)確定。比如以一個(gè)三甲醫(yī)院為例，以每個(gè)醫(yī)務(wù)人員為單位，一個(gè)購(gòu)買(mǎi)限額50萬(wàn)～100萬(wàn)元的第三者商業(yè)險(xiǎn)，或者以科室為單位一個(gè)科室購(gòu)買(mǎi)300萬(wàn)～500萬(wàn)元的保險(xiǎn)限額，或者以醫(yī)院為單位一個(gè)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)1000萬(wàn)～2000萬(wàn)元的保險(xiǎn)限額。

也許有人會(huì)認(rèn)為，保險(xiǎn)限額過(guò)高會(huì)不會(huì)存在醫(yī)務(wù)人員胡作非為的道德風(fēng)險(xiǎn)？其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題完全可以放心，就好比基本上每個(gè)車(chē)主都會(huì)購(gòu)買(mǎi)100萬(wàn)～200萬(wàn)元的第三者商業(yè)險(xiǎn)，并且是一年多次賠償，但是，實(shí)踐中沒(méi)有人會(huì)因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)而故意制造交通事故。同樣道理，醫(yī)務(wù)人員也不可能因?yàn)橘?gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任第三者險(xiǎn)而故意去制造醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害。因?yàn)橐坏┌l(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害，除了民事賠償，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人而言，還存在考核、晉升、評(píng)職稱(chēng)等制約。從另外一側(cè)面看，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員從讀書(shū)到就業(yè)基本上都花了大量的時(shí)間精力通過(guò)各種考試培訓(xùn)，才能夠從事醫(yī)務(wù)工作，基本上接受過(guò)高等教育的高精尖人才，違法成本太高了，不大可能以身試法。

4.增大被保險(xiǎn)人范圍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員繁多，不同的崗位不同的責(zé)任，每個(gè)人員基本都必不可少，醫(yī)生、護(hù)士、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生、護(hù)工人員等，雖然每個(gè)人工作性質(zhì)不一樣，但是都是有明確分工，少了任何一種可能都無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)。而以往的保險(xiǎn)公司基本只針對(duì)醫(yī)生護(hù)士承保，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛很可能是幾種工作人員之間的交接、處理出現(xiàn)了問(wèn)題導(dǎo)致的連鎖反應(yīng)，只有把上述人員都列為被保險(xiǎn)對(duì)象才可能達(dá)到保險(xiǎn)不漏網(wǎng)的效果。

四、第三者直接請(qǐng)求賠償權(quán)是醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)發(fā)展的活力

（一）可以借鑒交通事故中第三者直接請(qǐng)求權(quán)的模式

實(shí)踐中交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)均可以由第三者直接起訴保險(xiǎn)公司，一旦發(fā)生交通事故，交警部門(mén)在處理交通事故時(shí)，直接會(huì)讓肇事者提供保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)單等資料，在交警責(zé)任認(rèn)定書(shū)中直接將肇事車(chē)輛的保險(xiǎn)情況在上面列明，并且在受害人需要肇事者車(chē)輛信息、行駛證、駕駛證或者保單時(shí)，交警均會(huì)提供，便于受害人一方在協(xié)商處理不成時(shí)到法院起訴。第三者直接請(qǐng)求權(quán)雖然有法律依據(jù)，即《保險(xiǎn)法》第65條⑦規(guī)定了第三者直接請(qǐng)求權(quán)。但是，目前為止醫(yī)療糾紛中的受害方在傳統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)并未賦予其直接請(qǐng)求權(quán)。

（二）第三者直接請(qǐng)求權(quán)患者獲得賠償效率相對(duì)較高

患方作為第三者直接請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償，調(diào)解組織、司法部門(mén)會(huì)更加重視，因?yàn)閷?duì)于患方來(lái)說(shuō)是關(guān)乎自己的切身利益，會(huì)更加積極和急迫，相關(guān)部門(mén)也會(huì)在較短的時(shí)間理賠。如果不賦予第三者直接請(qǐng)求權(quán)，會(huì)造成有權(quán)利行使請(qǐng)求權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不積極請(qǐng)求，希望得到賠償?shù)幕颊咭环綗o(wú)請(qǐng)求權(quán)而不能起訴。甚至導(dǎo)致患方維權(quán)路漫漫，短則一年半載，長(zhǎng)則數(shù)年無(wú)法獲得賠償。

（三）第三者直接請(qǐng)求權(quán)減輕了醫(yī)務(wù)人員的壓力

現(xiàn)實(shí)中醫(yī)務(wù)人員幾乎都處于高強(qiáng)高壓的工作狀態(tài)下，每天應(yīng)對(duì)紛繁復(fù)雜、千變?nèi)f化的病癥，稍不留神都可能是人命關(guān)天的事情。一方面，如果所有的風(fēng)險(xiǎn)都要醫(yī)務(wù)人員自行承擔(dān)，迫于壓力醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)療方案時(shí)會(huì)傾向于保守治療，而非最有利于患者的醫(yī)療方案。長(zhǎng)此以往，不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。另一方面，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，連保險(xiǎn)理賠都要醫(yī)務(wù)人員去處理，顯然不利于理賠順利進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員除了要應(yīng)對(duì)繁重的工作，還要應(yīng)對(duì)患者各種要求，還要與保險(xiǎn)公司周旋，并且醫(yī)務(wù)人員并非社會(huì)學(xué)或者法律專(zhuān)家，再優(yōu)秀的人也不能面面俱到，戰(zhàn)線拉得太長(zhǎng)，很難持續(xù)發(fā)展。只有將醫(yī)院人員從與患者、保險(xiǎn)公司周旋的角色中解放出來(lái)，配合患者向保險(xiǎn)公司理賠，醫(yī)務(wù)人員才有時(shí)間和精力研究醫(yī)術(shù)，業(yè)務(wù)水平才能不斷提高。

（四）第三者直接請(qǐng)求權(quán)緩和醫(yī)患雙方矛盾

在醫(yī)患糾紛中，患者作為第三方直接請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償損失，同時(shí)將醫(yī)院列為被告。訴訟過(guò)程中，患者和醫(yī)院會(huì)不約而同地將矛頭共同指向保險(xiǎn)公司，基本不會(huì)出現(xiàn)互相指責(zé)、互相抬杠的情形，患者需要的證據(jù)包括完整的病歷資料等，醫(yī)院也不會(huì)因?yàn)閾?dān)心患者維權(quán)而拒絕提供。只有給予第三者直接請(qǐng)求權(quán)，才能真正體現(xiàn)保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)患矛盾激化是目前社會(huì)性的難題，雖然《刑法修正案九》明確醫(yī)鬧可以聚眾擾亂社會(huì)秩序罪定罪量刑，但是醫(yī)患關(guān)系的危機(jī)并未從根本上解決。一談到醫(yī)患矛盾，大部分人關(guān)注的是患者，先入為主的就認(rèn)為患者作為弱勢(shì)群體，應(yīng)當(dāng)給予更多的政策傾斜和保障。然而，醫(yī)患雙方其實(shí)是相輔相成、不可分割的主體，醫(yī)療事業(yè)說(shuō)到底是一門(mén)自然科學(xué)，自然科學(xué)就肯定存在無(wú)法克服的難題和受到技術(shù)的局限，醫(yī)方無(wú)論再小心翼翼依照診療常規(guī)進(jìn)行，都可能出錯(cuò)和造成患者人身的損害。如果將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)片面施加在醫(yī)方身上，會(huì)嚴(yán)重打擊醫(yī)務(wù)人員的信心和造成醫(yī)務(wù)人員過(guò)度的壓力，醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)創(chuàng)新，醫(yī)務(wù)人員為了避免風(fēng)險(xiǎn)而過(guò)度保守，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可能會(huì)停滯不前，最終受害的又是老百姓。

所以尋求符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度迫在眉睫，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式目前仍然在初始階段各種制度極不完善，筆者認(rèn)為通過(guò)事前購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的方式分散風(fēng)險(xiǎn)是減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)和保障患者權(quán)益的有效方式，參照交通事故保險(xiǎn)制度，構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)和第三者商業(yè)險(xiǎn)值得大膽嘗試。

注釋

①《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第七條：“國(guó)家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)?！?/p>

②陳諾.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的困境破解與路徑選擇[J].中國(guó)保險(xiǎn)，2019（06）：53-56。

③李克，宋才發(fā).醫(yī)療事故糾紛案例[M].人民法院出版社，2004：68。

④《侵權(quán)責(zé)任法》第三十四條：“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。勞務(wù)派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由接受勞務(wù)派遣的用工單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；勞務(wù)派遣單位有過(guò)錯(cuò)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任?！?/p>

⑤《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第九條：“雇員在從事雇傭活動(dòng)中致人損害的，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；雇員因故意或者重大過(guò)失致人損害的，應(yīng)當(dāng)與雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。雇主承擔(dān)連帶賠償責(zé)任的，可以向雇員追償。前款所稱(chēng)“從事雇傭活動(dòng)”，是指從事雇主授權(quán)或者指示范圍內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)或者其他勞務(wù)活動(dòng)。雇員的行為超出授權(quán)范圍，但其表現(xiàn)形式是履行職務(wù)或者與履行職務(wù)有內(nèi)在聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為“從事雇傭活動(dòng)”。

⑥張璐.醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)法律制度構(gòu)建[D].碩士學(xué)位論文，中國(guó)知網(wǎng)，2018。

⑦《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條：“保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”