劉博文，韓更銀，李霄，朱廣智，張亞

(禹州市人民醫(yī)院 骨二科，河南 許昌 461670)

椎體血管瘤(vertebral hemangioma，VH)是一種發(fā)生在椎體內(nèi)的良性腫瘤[1]，發(fā)病率為2%～3%，其中胸椎段發(fā)病率最高，其次為腰椎和頸椎。椎體血管瘤可單發(fā)也可多發(fā)，女性發(fā)病率較高，多數(shù)患者無臨床癥狀[2]，少數(shù)患者伴椎體滑脫或壓縮性骨折。不同的影像學(xué)檢查方法，如X線、CT、MRI等，對VH檢出率不同。本研究回顧性分析28例VH患者的臨床資料，以提高對本病的認(rèn)識，探討不同影像學(xué)檢查方法對VH的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年1月禹州市人民醫(yī)院28例經(jīng)手術(shù)、病理確診為VH的患者的臨床資料，男18例，女10例，年齡17～64歲，平均(39.62±8.63)歲。14例患者出現(xiàn)局部疼痛，其中10例伴下肢乏力及異常感覺，另有3例伴椎體壓縮性骨折，余11例無明顯不適。患者均接受X線檢查，20例接受CT檢查，24例經(jīng)MRI掃描。

1.2 儀器與方法(1)X線檢查采用Philips DR攝片機(jī)行正側(cè)位攝影。(2)CT檢查采用Sicmens 64層CT掃描儀，矩陣512×512，層厚為5 mm，層間距為5 mm，并行冠、矢狀位MPR。(3)MRI檢查采用GE 1.5 T MRI掃描儀，8通道體部線圈，行矢狀面、冠狀面及橫軸位SE T1WI、T2WI及STIR序列掃描。

1.3 圖像分析由2名擁有10 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資影像醫(yī)生共同閱片，重點(diǎn)觀察病灶的發(fā)生部位、大小、邊界、是否有骨質(zhì)破壞、病灶內(nèi)密度或信號情況(以上下椎體和周圍軟組織為參照)及病灶周圍情況，采用雙盲法得出并對比分析影像學(xué)診斷與手術(shù)或穿刺的病理診斷。

2 結(jié)果

2.1 病變部位28例患者中單發(fā)者20例，多發(fā)者8例，共36處病灶，6處為C3-7，3處為T6，16處為T9-11，3處為L1，8處為L3-5，即頸椎占16.7%(6/36)，胸椎占52.8%(19/36)，腰椎占30.5%(11/36)。

2.2 X線表現(xiàn)X線檢出16處病灶，表現(xiàn)為椎體形態(tài)序列無明顯異常，椎間隙未見明顯增寬或變窄，椎體松質(zhì)骨可見不同程度的密度減低區(qū)，部分骨小梁殘存，呈縱行排列，增粗，其中10處可見“柵欄征”。另20處病灶在X線片上無明顯異常改變。見圖1A。

2.3 CT表現(xiàn)20例患者接受CT檢查，共27處病灶均有顯示(包括X線未能發(fā)現(xiàn)的7處病灶)。27處病灶CT矢狀位也表現(xiàn)為骨小梁縱向排列稀疏，橫軸位骨小梁呈“網(wǎng)眼狀”或“香頭狀”改變。病灶骨小梁排列間隙的低密度區(qū)，CT值均在-10 hu以下，代表脂肪成分填充。見圖1B～C。

2.4 MRI表現(xiàn)24例患者經(jīng)MRI檢查，共26處病灶，其中16處為稍短T1、長T2信號，10處為長T1、長T2信號(其中4處T2高信號病灶中間可見呈低信號的增粗骨小梁)。見圖1D～E。

患者男，50歲，腰背部疼痛腫脹半月余，病理診斷T8VH。圖A：胸椎側(cè)位，X線顯示除椎體退行性變外未見明顯異常。圖B～C：矢狀位CT平掃T8椎體骨小梁增粗稀疏，呈“柵欄狀”改變。圖C：橫軸位CT示T8椎體偏左側(cè)骨小梁排列呈“網(wǎng)眼狀”。圖D～E：MRI矢狀位平掃，T8椎體內(nèi)可見團(tuán)片狀短T1信號，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀低信號影，于脂肪抑制序列上呈混雜高信號。

圖1某VH患者X線、CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

VH實(shí)質(zhì)上是一種椎體內(nèi)的血管畸形，組織上包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)管瘤和靜脈血管瘤3種，其中海綿狀血管瘤更為常見，按臨床癥狀又可分為癥狀性、無癥狀性和壓迫性血管瘤。國際報(bào)道VH發(fā)病率占脊柱腫瘤的10%～20%[3]，國內(nèi)報(bào)道為2%～3%，其中有癥狀者為0.9%～1.2%[4]。VH多發(fā)于中年女性，任何年齡均可發(fā)病，40歲以后更常見。瘤體大小不一，小者以毫米記，大者可充滿整個椎體，可單發(fā)，可多發(fā)，單發(fā)者生長緩慢，預(yù)后良好，多發(fā)者累及幾個椎體或其他部位，預(yù)后較差。大部分AH患者無明顯臨床癥狀，多數(shù)是體檢發(fā)現(xiàn)，血管瘤體積較大時會引起疼痛，部分瘤體向椎管內(nèi)擴(kuò)張會引起脊髓壓迫癥狀[5]，也有患者伴隨病理性、壓縮性骨折[6]。

VH病理組織學(xué)外觀為海綿狀或蜂窩狀，由襯有內(nèi)皮的成熟薄壁毛細(xì)血管和血性竇腔組成，擴(kuò)張的血管和竇腔充滿于黃骨髓之間，血管瘤和脂肪組織混雜存在，二者比例高低不等，腫瘤組織穿插于骨小梁之間，殘余骨小梁代償增粗，呈縱向排列?；窝?、穿插其中的縱向骨小梁和脂肪性骨髓組織是VH影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)。體積較大的VH取代正常的骨組織并對骨皮質(zhì)造成壓迫和侵襲[7]，造成椎體穩(wěn)定性變差，可能出現(xiàn)椎體滑脫和壓縮性骨折[8]，本研究中3例患者伴壓縮性骨折，這是其就診原因。

VH的診斷主要依靠各類影像學(xué)檢查。X線顯示椎體呈骨質(zhì)疏松樣改變，排列其中的橫向骨小梁減少甚至消失，縱向骨小梁增粗，間隙增寬，呈典型的“柵欄征”。本研究中36處病灶X線檢出16處，余病灶范圍較局限，且被正常椎體掩蓋，無X線陽性表現(xiàn)，未被發(fā)現(xiàn)。且16處病灶中只有10處具有特異性表現(xiàn)，因此僅依靠X線平片排查血管瘤，極易造成漏診。CT是VH的主要檢查手段，X線上無陽性表現(xiàn)的病灶在CT上均有顯示，說明CT的診斷價值明顯優(yōu)于X線，尤其是稀疏排列的骨小梁在矢狀位和橫軸位上分別呈現(xiàn)出“柵欄征”和“網(wǎng)眼狀”征象[9-10]，穿插骨小梁中的是畸形血管和脂肪組織，正常骨組織被替代，故病灶呈較低密度影。VH常累及一半及以上椎體，少數(shù)可見椎旁或椎體內(nèi)軟組織密度影。在壓迫性或侵襲性血管瘤CT影像中可見椎體皮質(zhì)變薄、破損，病變呈不規(guī)則蜂窩狀，累及整個椎體，侵入椎管，侵襲椎弓根，進(jìn)而導(dǎo)致椎管狹窄和神經(jīng)根或脊髓受壓。本研究中所有病灶在MRI上均被檢出，表現(xiàn)為累及部分或整個椎體的不均勻占位，內(nèi)為縱向增粗骨小梁、脂肪性骨髓組織和異常血管組成的混雜信號。病灶內(nèi)脂肪成分的多少是其臨床癥狀和影像表現(xiàn)的基礎(chǔ)：椎體脂肪成分小于40%，病灶實(shí)質(zhì)大多為海綿狀迂曲血管瘤，血流較緩慢，往往表現(xiàn)為長T1長T2信號，常伴有椎體外形改變，患者除腰背疼痛往往伴隨肢體麻木等神經(jīng)根癥狀，為壓迫性血管瘤或癥狀性血管瘤；椎體含脂肪成分大于40%，增粗的骨小梁信號被脂肪高信號掩蓋，若瘤內(nèi)出血或血栓形成，也可表現(xiàn)為T1高信號，通常無椎體外形改變，體檢意外發(fā)現(xiàn)者占大多數(shù)，為無癥狀性血管瘤，不需治療。另外，MRI可清晰顯示椎體破壞后的水腫，脂肪抑制序列能將血管瘤內(nèi)的脂肪信號抑制為低信號。

VH往往需要與椎體轉(zhuǎn)移瘤和椎體結(jié)核相鑒別。椎體轉(zhuǎn)移瘤以中老年患者居多，病變主要累及椎體后部，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，椎體形態(tài)不規(guī)則，邊緣清楚，一般有原發(fā)灶。椎體結(jié)核以青少年常見，特征性表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁冷膿腫、“沙礫樣”死骨等，結(jié)合臨床表現(xiàn)，往往不難鑒別。

總之，VH在X線平片、CT及MRI上有一定的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，其中CT是檢查VH的主要手段。MRI對VH有獨(dú)特的診斷價值，MRI和CT均可顯示壓迫性VH造成的椎管狹窄及脊髓和神經(jīng)根受壓情況，但對于脊髓受壓形成的水腫和變性的顯示，MRI更具優(yōu)勢，其可明確VH的分型和壓迫性VH對椎管、椎間孔的侵蝕壓迫程度，幫助臨床及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療方案的制定均有重要意義。