馬衛(wèi)杰，韓樹峰

(1.開封市中心醫(yī)院 骨科，河南 開封 475000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 骨科，山西 太原 030001)

錘狀指是指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)在伸直狀態(tài)下遭受外力撞擊，使關(guān)節(jié)突然屈曲，造成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)處指伸肌腱或指伸肌腱遠(yuǎn)端指骨附著點(diǎn)處斷裂，或指伸肌腱附著點(diǎn)處指骨撕脫骨折，導(dǎo)致遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈屈曲、錘狀畸形，伴伸直受限，一般分為腱性和骨性錘狀指。錘狀指可分為閉合性損傷和開放性損傷，其中閉合性損傷較常見。國內(nèi)外經(jīng)典教科書、大量文獻(xiàn)都認(rèn)為，對于新鮮閉合性錘狀指，采用外固定支具保守治療的方法即可獲得良好的臨床療效[1-2]。外固定支具固定方式通常有：近端指間關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度過伸位；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度過伸位固定；近端指間關(guān)節(jié)伸直位、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度過伸位固定[3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這3種外固定方式治療新鮮錘狀指，均有顯著的臨床療效，到底哪種固定方式更具優(yōu)勢，目前尚無定論。本研究即比較以上3種外固定支具固定方式對閉合性新鮮錘狀指的臨床療效，以探索較佳的治療方法，指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年6月至2018年12月于開封市中心醫(yī)院手外科就診的閉合性新鮮錘狀指患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，閉合性損傷；②遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動伸直障礙，被動活動度正常，Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷；③Doyle分型Ⅰ型；④病程≤3周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷；②依從性差；③兒童累及骨骺的骨折。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入36例病例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C組，每組12例。A組男8例，女4例，骨性3例，腱性9例，年齡(34.55±8.25)歲，病程(8.21±1.25)d；B組男10例，女2例，骨性3例，腱性9例，年齡(35.75±7.25)歲，病程(7.20±1.41)d；C組男5例，女7例，骨性4例，腱性8例，年齡(35.95±8.56)歲，病程(7.10±1.30)d。3組患者以上資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法A組遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度過伸，背伸15°～20°固定；B組近端指間關(guān)節(jié)屈曲45°～60°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸15°～20°固定；C組近端指間關(guān)節(jié)伸直位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸15°～20°固定。3組患者前6周內(nèi)均24 h持續(xù)佩戴外固定支具，6周后去除支具，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行手功能訓(xùn)練，包括主動屈伸手指，利用健側(cè)手改善患指指間關(guān)節(jié)活動度，抓握橡皮泥提高握力，抗阻訓(xùn)練等，每天8～10組，每組10 min。6周后夜間仍佩戴支具，直至8周。手功能鍛煉持續(xù)到術(shù)后3個月。治療及康復(fù)工作均由同一名醫(yī)生完成。治療方法見圖1～3。

1.3 療效評定治療前，使用關(guān)節(jié)量角器測量遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)欠伸角度。在第6、12周隨訪時，測量遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)欠伸角度、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動活動度。所有測量均由同一名醫(yī)生完成。

圖1 A組支具固定方法

圖2 B組支具固定方法

圖3 C組支具固定方法

2 結(jié)果

2.1 指間關(guān)節(jié)欠伸角度治療前，3組患者遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)欠伸角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。6、12周復(fù)診時，所有患者遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)欠伸角度均較治療前減小，A組遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)欠伸角度均小于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1及圖4～6。

表1 3組患者在治療前，第6、12周隨訪時遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)欠伸角度(°)

注：t1、P1為第6周與治療前比較結(jié)果，t2、P2為第12周與治療前比較結(jié)果。兩兩比較：6周時A、B兩組比較，t=6.990，P=0.003；6周時A、C兩組比較，t=7.035，P=0.003；6周時B、C兩組比較，t=0.963，P=0.346；12周時A、B兩組比較，t=12.750，P<0.001；12周時A、C兩組比較，t=9.851，P=0.001；12周時B、C兩組比較，t=1.009，P=0.324。

圖4 A組12周復(fù)查時去除支具圖片

圖5 B組12周復(fù)查時去除支具圖片

圖6 C組12周復(fù)查時去除支具圖片

2.2 指間關(guān)節(jié)主動活動度12周復(fù)查時，3組患者患指主動活動度均大于6周時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。第6、12周復(fù)查時，A組患指主動活動度均大于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者在第6、12周隨訪時遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié) 主動活動度(°)

注：6周時A、B兩組比較，t=7.679，P=0.017；6周時A、C兩組比較，t=6.428，P=0.020；6周時B、C兩組比較，t=0.198，P=0.845；12周時A、B兩組比較，t=6.679，P=0.019；12周時A、C兩組比較，t=7.563，P=0.017；12周時B、C兩組比較，t=0.012，P=0.575。

3 討論

錘狀指是手外科常見損傷，治療目標(biāo)是重建指伸肌腱的連續(xù)性，盡可能恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸活動能力。錘狀指手術(shù)治療技術(shù)雖不斷進(jìn)步，但仍有一些并發(fā)癥。鉚釘重建指伸肌腱止點(diǎn)固定時，鉚釘直徑較粗大，易造成遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，患者自覺遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚異物隆起，異物感明顯，影響日?；顒?，且價格較昂貴。遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)處皮膚菲薄，血運(yùn)差，開放手術(shù)重建肌腱連續(xù)性時易造成皮緣壞死。手術(shù)后可出現(xiàn)切口感染，肌腱粘連，肌腱再次撕脫、斷裂。手術(shù)可能損傷甲床，引起指甲畸形發(fā)育，影響外觀。手術(shù)若損傷指神經(jīng)、血管等，會引起肢體腫脹，術(shù)后持續(xù)疼痛，影響日常活動。另外，大量文獻(xiàn)顯示，即使再完美的手術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍存在5°～10°的欠伸[4-7]。目前，很多文獻(xiàn)及相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為，外固定支具保守治療錘狀指可獲得較好的臨床療效，避免手術(shù)并發(fā)癥，且遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)具有良好的屈伸活動度，對日常生活影響較小。

本研究納入對象均為Doyle分型Ⅰ型錘狀指，合并或不合并小塊撕脫骨折，撕脫骨折小于關(guān)節(jié)面30%，對于該型損傷，格林手外科手術(shù)學(xué)推薦采用支具固定方式保守治療[8-12]。所以，本研究采用外固定支具方式治療新鮮錘狀指。外固定保守治療錘狀指一般采用遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸10°～15°、近端指間關(guān)節(jié)屈曲45°～60°的形式固定，近端指間關(guān)節(jié)屈曲時，伸肌腱的中央束可輕微向遠(yuǎn)端滑動，同時伸肌腱的兩側(cè)束也向遠(yuǎn)端滑動，由于遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)輕度過伸，斷裂的伸肌腱遠(yuǎn)端向近端滑動，此種固定方式，斷裂的遠(yuǎn)近肌腱殘端可相互靠近，易愈合。另外，有文獻(xiàn)報道，屈曲近端指間關(guān)節(jié)時，會減少蚓狀肌和骨間肌對指伸肌腱兩側(cè)束的牽拉[13]。因此，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，保守治療錘狀指一般采用近端指間關(guān)節(jié)屈曲位、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)過伸位固定。但是，此種方式有大量失敗病例。有研究發(fā)現(xiàn)，雙指間關(guān)節(jié)固定雖能使肌腱愈合，但近節(jié)指關(guān)節(jié)屈曲時，指伸肌腱相對延長，指伸肌腱愈合后存在一定松弛，去除外支具后，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)不能充分背伸，仍存在一定錘狀畸形[14-15]。另一方面，長時間固定時兩側(cè)束向遠(yuǎn)端滑動、引起中央束松弛，長久固定后可造成粘連，引起輕度紐扣畸形。此種固定方式，外固定支具常向遠(yuǎn)端滑動，引起遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸位丟失，嚴(yán)重時遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，造成治療失敗。潘勇衛(wèi)等[3]提出設(shè)想，為防止滑動、肌腱松弛，采用近端指間關(guān)節(jié)伸直位、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕度過伸位的固定方式，與上述傳統(tǒng)固定方式進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)兩種外固定方式下，指伸肌腱均愈合良好，且認(rèn)為近端指間關(guān)節(jié)伸直位固定方式比傳統(tǒng)固定方式更可靠。雙關(guān)節(jié)支具固定方式影響患者日常活動，與未受傷時比，患者參與日常生活活動明顯減少，患者依從性較低。因此，本研究設(shè)想，可否僅采用遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)輕度過伸位(背伸10°～15°)的外固定方式治療錘狀指，因為這種方式較簡單，對日常生活影響較小。若此方法療效確切，可為以后的臨床工作提供依據(jù)、指導(dǎo)。

本研究通過對3種不同外固定方式的對比發(fā)現(xiàn)，A組僅接受遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)輕度過伸位(背伸10°～15°)固定，患者手指血液循環(huán)受影響最小，手指腫脹情況很少出現(xiàn)，患者支具固定期間可正常進(jìn)行日常生活活動，依從性較高，療效較好。與B組和C組比，A組遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動活動度大，臨床療效好。

綜上所述，對于Doyle分型Ⅰ型新鮮錘狀指，外固定支具僅固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于輕度過伸位(背伸10°～15°)，臨床療效較好，嚴(yán)格固定6周基本能達(dá)到治療要求，6周后若仍恢復(fù)欠佳，可適當(dāng)延長固定時間。