李萍 趙輝

研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者整體死亡率約為20%～30%，幸存患者中又有約75%的患者會合并不同程度的認知障礙或軀體障礙[1-4]。腦卒中不僅導(dǎo)致患者軀體和認知功能障礙，還會影響器官功能異常。心率變異性起源于自主神經(jīng)對竇房結(jié)的差異調(diào)節(jié)，是指相鄰RR 間期的細微差異，為目前臨床反映自主神經(jīng)活性的常用指標。研究證實，心率變異性是腦卒中患者的預(yù)后指標之一[5-6]。右美托咪定是新型高選擇性高效α2 受體激動劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還有較強的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用[7]。本研究探討右美托咪定對急性缺血性腦卒中患者心率變異性的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)收集2016 年2 月至2017 年12 月我院重癥監(jiān)護室收治的急性缺血性腦卒中患者86例，其中男60 例，女26 例，年齡45～90（65.90±10.03）歲。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組43 例。納入標準：符合2014 版中國缺血性腦卒中診療指南診斷標準，包括急性起病、神經(jīng)功能局灶性缺損（少數(shù)為全面缺損）、癥狀或體征持續(xù)時間不限（影像學(xué)有責任缺血病灶）或持續(xù)24h 以上（影像學(xué)無責任病灶）。均為首次起?。黄鸩r間≤3d；年齡≤75 周歲。排除標準：非血管性病因，腦CT 或MR 檢查顯示為出血性腦血管病[8]；合并心律失常；起搏器植入史；長期服用抗心律失常藥物；合并腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常等影響心臟自主神經(jīng)功能的疾??；非醫(yī)療原因終止治療。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法兩組患者均采用相同的基礎(chǔ)治療：給予重癥監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物、穩(wěn)定斑塊藥物；控溫毯控制體溫＜38℃；合并呼吸衰竭需機械通氣患者給予氣管插管、呼吸機輔助通氣；維持收縮壓目標在140mmHg；靜脈泵入胰島素控制患者血糖在7.8～10.0mmol/L；根據(jù)患者病情予以抗感染以及甘露醇、呋塞米、白蛋白等降顱壓治療等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予右美托咪定（恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20090248）0.4μg/（kg·h）維持靜脈泵入。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的APACHEⅡ評分、NIHSS 評分。分別于入院即時（0h），入院6h（6h）以及入院24h（24h）記錄所有患者心率及平均動脈壓，并于以上時間點留取靜脈血5ml，低速離心3 000r/min離心5min 后取上清液，存于-80℃冰箱后集中采用ELISA 法檢測血清中皮質(zhì)醇水平、血管緊張素Ⅱ水平。試劑購于武漢云克隆生物公司，操作步驟參照說明書。所有患者均于24h 后采用24h 動態(tài)心電圖分析儀（深圳博英）檢測患者24h 心率變異性參數(shù)，包括：24h 正常竇性RR 間期標準差（SDNN）、24h 連續(xù)5min 竇性RR 間期均值的標準差（SDANN）、24h 連續(xù)5min 竇性RR 間期標準差的均值（SDNN-Index）、24h 連續(xù)正常竇性RR 間期差值的均方根（rMSSD）和24h 所有連續(xù)2 個竇性RR 間期差值＞50ms 的心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率、平均動脈壓、血清皮質(zhì)醇水平、血管緊張素Ⅱ水平比較 見表2。

由表2 可見，兩組患者0h 時的心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組6h、24h 心率及平均動脈壓均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者0h、6h 時的血清皮質(zhì)醇水平、血管緊張素Ⅱ水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組24h 時的血清皮質(zhì)醇水平及血管緊張素Ⅱ水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者心率變異性比較 見表3。

表2 兩組患者心率、平均動脈壓、血清皮質(zhì)醇水平、血管緊張素Ⅱ水平比較

表3 兩組患者心率變異性比較

由表3 可見，相較于對照組，觀察組SDNN、SDANN、SDNN-Index、rMSSD 和PNN50 均 顯 著 降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。

3 討論

缺血性腦卒中患者由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能失衡、炎癥風暴以及自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能的紊亂常導(dǎo)致患者合并腦心綜合征，進而引發(fā)心律失常、心肌缺血甚至急性心力衰竭一系列并發(fā)癥[9-10]。由于過度強調(diào)早期顱內(nèi)灌注以及臨床對腦心綜合征的認識欠缺，往往導(dǎo)致心臟負擔過重，誘發(fā)或加重腦心綜合征，而腦心綜合征的出現(xiàn)往往是患者不良預(yù)后的信號，還會導(dǎo)致多器官功能障礙，增加患者治療難度[11]。心率變異性是目前臨床最常用的反應(yīng)自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能的指標，其中SDNN 可以反映自主神經(jīng)功能的整體性變化，可作為評價自主神經(jīng)損害程度指標；SDANN 用以反映交感神經(jīng)張力變化，是反映心率緩慢性變化的指標，交感神經(jīng)張力升高時SDANN 明顯降低；rMSSD 以及PNN50 是反映心率快速性變化的指標，主要用以評價迷走神經(jīng)功能，當迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降時兩者數(shù)值明顯下降[12-14]?，F(xiàn)有研究證實無論是出血性腦卒中或缺血性腦卒中，患者心率變異性各參數(shù)均顯著性下降，且心率變異性具有預(yù)測急性腦卒中患者病情變化及轉(zhuǎn)歸的作用，對于防止患者病情加重及早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥意義重大[15-17]。

此外，缺血性腦卒中患者常處于強烈的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致患者兒茶酚胺類激素顯著升高，交感神經(jīng)興奮性增強，會進一步損傷心臟功能及其節(jié)律性。右美托咪定是一種新型高選擇性高效α2 受體拮抗劑，目前因其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)少，越來越受到臨床工作者重視[18]。近年來隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)右美托咪定在降低機體應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)過度興奮的交感神經(jīng)功能方面作用顯著[19-20]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定可以顯著降低缺血性腦卒中患者急性期過度升高的血壓及心率，以及血清皮質(zhì)醇和血管緊張素Ⅱ水平，并可以有效改善心率變異性的各項指標。其作用機制可能為右美托咪定具有一定的腦保護作用[21]；還可通過降低機體應(yīng)激反應(yīng)水平，還可減少兒茶酚胺類以及腎上腺素等應(yīng)激激素的分泌，從而降低交感神經(jīng)興奮性，降低其對心臟竇房結(jié)的異常調(diào)節(jié)；此外，通過降低交感神經(jīng)興奮性，還可降低患者平均動脈壓和心率，從而減輕心臟負擔，有效改善患者心率變異性。

綜上所述，心率變異性在缺血性腦卒中患者中意義重大，右美托咪定可以通過降低機體炎癥反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮性，達到改善此類患者心率變異性的作用。但目前此類相關(guān)性研究尚較少，本研究為單中心、小樣本研究，證據(jù)等級較弱，右美托咪定對急性缺血性腦卒中患者心率變異性的影響以及其作用機制仍需進一步深入探討。