葛可法 潘宏儀 童向紅 薛忠獻 徐承紅 虞中東

頸動脈粥樣硬化是腦血管病的最主要發(fā)病基礎(chǔ)[1]，頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦卒中占35%[2]。治療頸動脈斑塊已成為預(yù)防卒中發(fā)病重要且有效的途徑，對防治頸動脈粥樣硬化斑塊具有重要的臨床意義[3]。本研究通過藥物治療聯(lián)合知信行模式干預(yù)觀察其對頸動脈粥樣硬化軟斑塊的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016 年1 月至2018 年8 月在本院心內(nèi)科住院且符合入選標準的頸動脈粥樣硬化軟斑塊患者100 例。納入標準：（1）年齡40～75 歲，性別不限；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲診斷：頸動脈粥樣硬化軟斑塊；（3）頸動脈管腔狹窄率＜50%；（4）堅持規(guī)范服藥者；（5）經(jīng)頭顱CT 及MRI 檢查無腦梗死、腦出血等。排除標準：（1）頸動脈粥樣硬化硬斑塊、頸動脈粥樣硬化軟斑塊伴有心臟瓣膜病變（通過超聲心動圖檢查如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等）、心房顫動、心力衰竭者；（2）有肝功能異常者（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常上限2 倍）；（3）頸動脈管腔狹窄率＞50%者；既往有腦出血史、有出血傾向者；（4）在臨床觀察期間出現(xiàn)急性腦梗死、未堅持正規(guī)服藥者。入選的100 例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組50 例，男35 例，女15 例，年齡42～71（55.2±10.7）歲；其中肥胖7 例、高脂血癥10 例、2 級高血壓合并高血脂33例、吸煙35 例；雙側(cè)頸動脈粥樣硬化軟斑塊41 例，單側(cè)頸動脈粥樣硬化軟斑塊9 例；動脈粥樣硬化性心腦血管家族史：有高血壓家族史14 例，無動脈粥樣硬化性心腦血管家族史36 例。對照組50 例，男34 例，女16 例，年齡41～70（54.6±10.4）歲，其中肥胖6 例、高脂血癥9 例、2 級高血壓合并高血脂35 例、吸煙史33例；雙側(cè)頸動脈粥樣硬化軟斑塊42 例，單側(cè)頸動脈粥樣硬化軟斑塊8 例；動脈粥樣硬化性心腦血管家族史：有高血壓家族史15 例，無動脈粥樣硬化性心腦血管家族史35 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均給予阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司）20mg/次，每晚1 次；對有高血壓病合并頸動脈粥樣硬化軟斑塊給予拜阿司匹林片100mg/次，1 次/d，降壓藥物為血管緊張素酶抑制劑類或血管緊張素受體拮抗劑類、鈣離子拮抗劑。

1.2.2 觀察組治療方法[4]采用知信行模式干預(yù)：（1）運動：遵循循序漸進原則，根據(jù)患者不同運動愛好并結(jié)合個體實際情況給予運動處方。跑步、快速步行、太極拳、自行車、室內(nèi)運動，每次45min，每周＞5 次，接受連續(xù)6 個月運動。（2）飲食控制：以維持正常體重為度，一般以體重指數(shù)20～24 為正常體重或以正常腰圍（男＜85cm，女＜80cm）為標準。超過正常體重者應(yīng)控制每天進食的總熱量，改為低脂膳食，并限制酒及含糖食物攝入。（3）合理安排工作和生活：規(guī)律生活，保持心情愉快，避免勞累過度，勞逸結(jié)合，保證良好的睡眠。（4）戒煙限酒。（5）積極控制與本病有關(guān)的一些危險因素：如高血壓、高血脂、肥胖癥等。藥物方面：嚴格按照醫(yī)師制訂的治療方案規(guī)范服藥、定期復(fù)診。給患者系統(tǒng)講解高血壓與頸動脈粥樣硬化的危害和有效治療方案、運動方法、吸煙、高血脂、酗酒、精神高度緊張、高鈉飲食等對健康極為不利的相關(guān)內(nèi)容，合理膳食、維持正常體重的好處，促使患者合理調(diào)整生活習(xí)慣。干預(yù)內(nèi)容每2 個月進行系統(tǒng)的培訓(xùn)1 次，共3 次。

1.2.3 對照組常規(guī)宣教 在藥物治療基礎(chǔ)上給予口頭宣教內(nèi)容：按時服藥、定期復(fù)診、注意適當運動、飲食健康、戒煙限酒。

1.2.4 頸動脈超聲檢測 由從事超聲工作5 年以上的超聲醫(yī)生對檢查對象進行檢測。采用日本東芝SS-A-790 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8 MHz 的線形探頭。掃查兩側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈和頸外動脈的起始處，沿血管長軸測量管腔內(nèi)膜交界面到中膜以及外膜交界面之間的長度（IMT），軟斑超聲特征診斷標準：斑塊呈中強或弱回聲，內(nèi)膜向管腔內(nèi)突出，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或不均勻，并記錄斑塊的大小等；另外在此基礎(chǔ)上計算各頸動脈斑塊平均數(shù)（即各組所有斑塊數(shù)目之和與患者人數(shù)之比）及斑塊總積分（以改良的Crouse評分法計算：斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔，IMT＞1.2mm，將各個孤立的斑塊的最大厚度相加，不考慮各個斑塊的長度，得到兩側(cè)頸動脈斑塊積分即為斑塊總積分[5]）。

1.2.5 隨訪及終點事件收集 符合入選標準的患者均隨訪，入選時點為隨訪起點，6 個月為隨訪時間終點。隨訪方式為到醫(yī)院復(fù)診1 次/月，前后共6 次，隨訪內(nèi)容包括藥物服用情況、不良反應(yīng)、血壓、血脂、肝腎功能、肌酸磷酸激酶以及病例有無中途撤出，觀察兩組患者飲食控制、運動、戒煙等方面依從性情況。依從性是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。如有少數(shù)患者依從性不佳例如不到醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)務(wù)人員則及時采用電話聯(lián)系隨訪，必要時上門隨訪。療程結(jié)束后彩色多普勒超聲檢測頸動脈軟斑塊大小和數(shù)目等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性比較 見表2。

表2 兩組患者依從性比較[例（%）]

由表2 可見，兩組患者干預(yù)前治療依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組飲食控制、運動、戒煙干預(yù)后的依從性明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。與飲食控制、運動、戒煙干預(yù)前比較，在干預(yù)后，觀察組患者依從性均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.45、44.44、30.14，均P＜0.01）。對照組患者依從性僅飲食控制干預(yù)后較干預(yù)前改善（χ2=3.05，P＜0.01）。

2.2 兩組患者藥物治療及生活方式干預(yù)前后血脂水平比較 見表3。

表3 兩組藥物治療及生活方式干預(yù)前后血脂水平比較（mmol/L）

由表3 可見，觀察組治療后TC、LDL-C 均低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或0.01），兩組治療前上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后TC、LDL-C 均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。觀察組治療后HDL-C 高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者藥物治療及生活方式干預(yù)前后頸動脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分比較 見表4。由表4 可見，觀察組治療后頸動脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分均低于或小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組治療前上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組頸動脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。

表4 兩組藥物治療及生活方式干預(yù)前后頸動脈IMT、平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分比較

2.4 藥物不良反應(yīng) 兩組患者服藥期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后檢查血糖、肝腎功能、肌酸磷酸激酶均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

頸動脈斑塊是動脈粥樣硬化的典型表現(xiàn)，頸動脈斑塊與未來腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生相關(guān)[6]，對發(fā)現(xiàn)頸動脈軟斑塊患者及早干預(yù)非常必要。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組通過知信行模式干預(yù)可使該組患者及時而主動地投入到對頸動脈粥樣硬化軟斑塊管理與治療中，對控制飲食、加強運動、戒煙、控制體重等方面的依從性與干預(yù)前相比較明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組常規(guī)宣教干預(yù)后與干預(yù)前相比較如運動、飲食控制、戒煙、控制體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組干預(yù)后飲食控制、運動、戒煙依從性與對照組的干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，觀察組在療程結(jié)束后TC、LDL-C、HDL-C 及頸動脈平均軟斑塊數(shù)、斑塊總積分段對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過良好的運動可使患者血脂水平明顯降低。長期規(guī)律運動增加機體抗氧化防御系統(tǒng)的能力和神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，這些適應(yīng)性改變也可能與運動后血脂降低有一定關(guān)聯(lián)，但缺乏運動脂肪分解酶的活性可能較低[7]，脂肪組織和肝臟的脂肪分解酶的活性降低，血脂增高引起動脈粥樣硬化軟斑塊的形成；戒煙者和不吸煙者相比，吸煙者動脈粥樣硬化發(fā)病率及死亡率增高2～6 倍，吸煙者的血中碳氧血紅蛋白濃度達10%～20%，動脈壁內(nèi)氧合減少，內(nèi)膜下層脂肪酸合成升高，前列環(huán)素釋放減低，血小板易在動脈壁黏附和聚集；吸煙者血中HDL-C 原蛋白量減少，血清膽固醇含量升高，易患動脈粥樣硬化[8]；心腦血管病與生活方式如飲食、運動、吸煙及其他危險因素等密切相關(guān)。他汀類藥物在降低血膽固醇的同時，具有良好的降低心肌梗死及其相關(guān)死亡的作用，但降低血膽固醇與降低腦卒中風(fēng)險的關(guān)系一直受到人們的關(guān)注和討論，一方面是他汀治療后LDL-C 下降，對卒中事件的預(yù)防弱于其對冠心病事件的預(yù)防作用；另一方面，血清膽固醇水平下降所伴隨的出血性卒中風(fēng)險增高[9]。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化軟斑塊患者通過他汀藥物治療后較好的改善頸動脈粥樣硬化軟斑塊、降脂等作用，結(jié)合知信行模式干預(yù)后療效更顯著；在管理模式上生活習(xí)慣改變是必要的，如飲食、運動、戒煙、血壓等方面依從性的提高，只有通過藥物治療聯(lián)合加強運動、飲食控制、戒煙、控制相關(guān)的危險因素等可以延緩和防止疾病進展，這與新指南推薦的二級預(yù)防措施基本相同，主要包括生活方式改變、積極干預(yù)危險因素、規(guī)范的抗血小板與降脂治療[10]。但由于本次研究樣本量相對較少，今后在研究中需積累更多的臨床病例數(shù)來總結(jié)分析。