林加鋒 陳延茹 陳小鋒 黃曉芳 林佳選

特發(fā)性室性心律失常包括室性期前收縮和（或）室性心動(dòng)過速（PVC/VT），是最常見的室性心律失常。右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）室性心律失常經(jīng)RVOT 多個(gè)傳導(dǎo)通路或多突破口現(xiàn)象并非少見，術(shù)中往往需要多位點(diǎn)消融方可成功。近年來有學(xué)者報(bào)道左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）起源的室性心律失常經(jīng)RVOT 優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征[1-2]。我們也作了相關(guān)的研究與報(bào)道[3]。我們對(duì)左右心室流出道間多通道傳導(dǎo)以及心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)室性心律失常優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)進(jìn)行了更深入的研究[4-5]。近來我院收治1 例罕見的心大靜脈遠(yuǎn)端延伸支（EDGCV）起源PVCs 經(jīng)RVOT 優(yōu)先傳導(dǎo)并最終經(jīng)EDGCV 消融成功患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，62 歲。因“反復(fù)心悸、胸悶2 年，加重2 個(gè)月，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，24h 動(dòng)態(tài)心電圖示PVCs 26 827 次，短陣室性心動(dòng)過速。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效”入院。入院時(shí)心電圖（圖1）可見頻發(fā)單形性的PVCs，其QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4～V6均呈R 型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ, aVR、aVL 呈QS 型，QSaVR＞QsaVL，Ⅰ呈r 型，V1～V3呈rS型，胸導(dǎo)聯(lián)在V3～V4之間移行，其移行指數(shù)為0.5，均＜0，考慮RVOT 起源的PVCs[6]。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X 線胸片等檢查均正常。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）66%。臨床診斷：頻發(fā)LVOT PVCs，短陣室性心動(dòng)過速。決定行射頻導(dǎo)管消融治療。

圖1 患者的心電圖（A：第一種形態(tài)PVC 的體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖特征、激動(dòng)、起搏標(biāo)測(cè)；B：X 線影像結(jié)果）

入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2 天行心臟電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融術(shù)。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入8F 的動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘置入7F 的冷鹽水消融導(dǎo)管至RVOT 進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在RVOT 間隔與游離壁交界處標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS 波群-35ms，雙極電位多峰碎裂，單極電位呈QS 型伴下降至切跡（圖1A），此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS波群與自發(fā)PVC 匹配良好，此處以溫控43℃，能量30W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min 試消融，放電約2sPVCs 消失，鞏固消融120s，PVCs 未再現(xiàn)；但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第2 種頻發(fā)PVCs，其QRS 形態(tài)與第1 種PVCs 有明顯的差異，下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)的R 波明顯變高變尖，Ⅰ的r 波明顯變小，右胸導(dǎo)聯(lián)的r 波明顯升高，S 波明顯變淺，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)明顯右移，由V3～V4之間移行變?yōu)閂2移行，移行指數(shù)由0.5 變?yōu)?0.5，考慮左心室流出道起源的PVCs，此時(shí)測(cè)量其假性“δ”波時(shí)間達(dá)73ms，考慮其出口可能在心大靜脈遠(yuǎn)端（distal great cardiac vein，DGCV），故直接將冷鹽水消融導(dǎo)管置入至DGCV 進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在EDGCV 標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS 波群達(dá)-44ms 的心室電位，局部腔內(nèi)雙極標(biāo)測(cè)電位多峰碎裂呈叢集樣，單極標(biāo)測(cè)呈QS 型伴下降支切跡（圖2A），起搏標(biāo)測(cè)的QRS 波群與自發(fā)PVCs 完全相同（圖2B）；冠狀靜脈（圖3C、D）及冠狀動(dòng)-靜脈雙重造影（圖3E）提示消融導(dǎo)管在EDGCV，冠狀動(dòng)脈造影（圖3A、B）提示消融導(dǎo)管距冠狀動(dòng)脈前降支、旋支及左主干均有一定距離，可安全進(jìn)行消融；以溫控43℃，能量30W，阻抗300Ω，冷鹽水灌注速度60ml/min [由于此處阻抗很高，＞250Ω，直接放電困難，故重新設(shè)置消融儀的阻抗為300Ω，并采用先灌注冷鹽水，待阻抗下降至300Ω以下（但此時(shí)往往溫度亦降至34℃以下，故仍不能放電）停止灌注冷鹽水，隨后待復(fù)溫至34℃時(shí)即刻先放電，隨即灌注冷鹽水的方法進(jìn)行放電]試消融，約6sPVC 消失，并鞏固消融90s，觀察半小時(shí)未見PVC。隨訪3.5 年無復(fù)發(fā)。

討論 PVCs 是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，導(dǎo)管射頻消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT 的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[7-13]。歐陽非凡等[14]報(bào)道，當(dāng)PVCs/VT 的QRS 波群呈CLBBB 伴心電軸下偏時(shí)，其起源點(diǎn)來自于心室流出道，此時(shí)V1～V2QRS 形態(tài)對(duì)鑒別LVOT 或RVOT 起源有幫助，當(dāng)V1～V2R 波振幅/S 波振幅＞0.3 或R波時(shí)間/QRS 時(shí)間＞0.5 時(shí)，起源于LVOT，反之，則起源于RVOT。然而，近來Yoshida 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（指PVCs/VT 時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值） 對(duì)鑒別LVOT 與RVOT 室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性，當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0 時(shí)（即PVCs/VT 胸導(dǎo)聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT，本例第1 種PVCs 均符合RVOT PVCs心電圖特征并經(jīng)RVOT 消融終止。然而，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種PVCs, 其QRS 形態(tài)與第1 種PVCs 有明顯的差異，下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)的R 波明顯變高變尖，Ⅰ的r 波明顯變小，右胸導(dǎo)聯(lián)的r 波明顯升高，S 波明顯變淺，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)明顯右移，由V3～V4之間移行變?yōu)閂2移行，移行指數(shù)由0.5變?yōu)?0.5，考慮左心室流出道起源的PVCs，此時(shí)測(cè)量其假性“δ”波時(shí)間達(dá)73ms，并最終經(jīng)EDGCV 消融成功。

圖2 EDGCV 激動(dòng)與起搏標(biāo)測(cè)結(jié)果

圖3 患者的心臟造影圖（A、B：冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，C、D：冠狀靜脈造影結(jié)果，E：冠狀動(dòng)-靜脈雙重造影結(jié)果。LAD：冠狀動(dòng)脈前降支；LCX：冠狀動(dòng)脈旋支；LM：冠狀動(dòng)脈左主干；DGCV：心大靜脈遠(yuǎn)端；AIV：前室間靜脈；EDGCV：心大靜脈遠(yuǎn)端延伸支）

近年來，一些學(xué)者對(duì)VOT 間優(yōu)先傳導(dǎo)通路進(jìn)行了一些研究。Storey 等[15]最早報(bào)道1 例主動(dòng)脈竇起源的VT 經(jīng)RVOT 優(yōu)先傳導(dǎo)。此后Yamada 等[2]報(bào)道了15 例主動(dòng)脈竇起源（12 例LCC，3 例L-RCC）的室性心律失常經(jīng)RVOT 優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征。我們也作了相應(yīng)的報(bào)道[3]。上述研究的共同特點(diǎn)是：患者初始心電圖特征為經(jīng)RVOT 突破特征，經(jīng)RVOT 消融后，初始室性心律失常消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另1 種經(jīng)LVOT 突破特征，或室性心律失常雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)榻?jīng)LVOT 突破特征，最終有效消融靶點(diǎn)均在LVOT。近年來我們報(bào)道了5 例VOT 間多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，這些患者符合以下特征[4]：（1）入院時(shí)及消融前室性心律失常的心電圖特征即存在2種或2 種以上形態(tài)，其中一種符合LVOT 突破而另一種符合RVOT 突破特征，或同時(shí)存在上述2 種PVC 產(chǎn)生的室性融合波。（2）經(jīng)主動(dòng)脈竇或RVOT單點(diǎn)消融即可終止多種形態(tài)的PVC。近期我們對(duì)心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)室性心律失常優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)進(jìn)行了更深入的研究[5]，我們?cè)? 571 例VOT及鄰近結(jié)構(gòu)室性心律失常中，有46 例（2.93%）符合優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，提示這種現(xiàn)象少見。此現(xiàn)象大致可歸納為以下3 種類型：（1）優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象：本研究34 例（73.91%）符合優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，其中LCC、RCC、LRCC、EDGCV、肺動(dòng)脈瓣上及主動(dòng)脈-二尖瓣結(jié)合部（aortomitral continuity，AMC）起源分別為16、6、3、1、7 及1 例；其初始心電圖絕大多數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)RVOT 或肺動(dòng)脈竇（PSC）優(yōu)先傳導(dǎo)（29 例占63.04%），僅有少數(shù)（5 例占10.87%）表現(xiàn)為經(jīng)主動(dòng)脈竇（2 例）及AMC（2 例）和左心室前壁（LVAW）優(yōu)先傳導(dǎo)（1例）；此類患者只有在優(yōu)先傳導(dǎo)通路的突破口經(jīng)消融被阻斷或受到干擾后，才會(huì)表現(xiàn)為經(jīng)起源點(diǎn)突破或優(yōu)先傳導(dǎo)通路與起源點(diǎn)同時(shí)突破產(chǎn)生的不同程度的室性融合波，并最終經(jīng)起源點(diǎn)消融成功。因具有上述心電圖及電生理特征，故消融策略上只能先尋找優(yōu)先傳導(dǎo)通路的突破口并將其阻斷，隨后才會(huì)顯現(xiàn)出經(jīng)起源點(diǎn)突破的心電圖特征并進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。（2）多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象：46 例中僅有7 例（15.22%）符合多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征。其初始心電圖即表現(xiàn)為L(zhǎng)VOT 及RVOT 交替突破或多種LVOT 突破形態(tài)，在上述部位最早點(diǎn)單點(diǎn)消融即可終止多種形態(tài)室性心律失常。故對(duì)此類患者標(biāo)測(cè)與消融策略應(yīng)根據(jù)其經(jīng)RVOT 或LVOT 突破形態(tài)的多少而定，當(dāng)經(jīng)LVOT 突破形態(tài)≥經(jīng)RVOT 時(shí)，應(yīng)優(yōu)先在LVOT 標(biāo)測(cè)與消融，反之，則優(yōu)先在RVOT 進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。（3）優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)共存：本組共有5 例（10.87%）。此類患者與優(yōu)先傳導(dǎo)類似，其優(yōu)先傳導(dǎo)突破口常在RVOT，但與優(yōu)先傳導(dǎo)不同的是，其起源點(diǎn)常在肺動(dòng)脈竇上而不是主動(dòng)脈竇，只有在RVOT 優(yōu)先傳導(dǎo)通路突破口被阻斷后，才能顯現(xiàn)第2 條或多條傳導(dǎo)通路突破的心電圖特征。

本例初始心電圖符合RVOT 起源特征，經(jīng)RVOT 消融后變?yōu)榉螸VOT 起源特征，并最終經(jīng)EDGCV 消融成功，提示其起源點(diǎn)鄰近EDGCV，但存在一條優(yōu)先傳導(dǎo)通路經(jīng)RVOT 優(yōu)先突破，故初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT 突破的形態(tài)，當(dāng)RVOT 突破口經(jīng)消融封堵后，只能經(jīng)LVOT 突破，故胸導(dǎo)聯(lián)及下壁導(dǎo)聯(lián)的r 波變高，并最終經(jīng)EDGCV 消融成功（提示起源點(diǎn)距EDGCV 更近）。