曾紅華，張萌，趙繼偉

急重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病因復(fù)雜，有報道顯示其病死率可達35%[1]。目前有關(guān)SAP的治療方法包括手術(shù)、內(nèi)鏡治療、液體復(fù)蘇等。炎癥介質(zhì)是SAP病理進展的關(guān)鍵因素，而血液濾過利用血液過濾器達到模擬腎臟作用效果，進而清除血液中炎癥介質(zhì)，緩解病情，改善預(yù)后[2]。連續(xù)性血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是目前臨床常用血液濾過方式，近年來有報道提出脈沖高容量血液濾過(pulse high volume hemofiltration，PHVHF)方案[3-4]，但有關(guān)CVVH與PHVHF臨床對比報道還較少。本研究納入本院近5年60例SAP患者作為研究對象，探討兩種治療方案的療效及對血清炎性因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用簡單隨機抽樣方法納入本院2014年3月至2019年3月30例行PHVHF治療的SAP患者作為觀察組，另納入同期30例行CVVH治療的患者作為對照組。納入標準：①SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組推薦診斷標準[5]；②在本院接受住院治療，且病歷資料完整；③本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。排除標準：①患者年齡<18歲；②肝腎功能嚴重不全者；③患者或家屬放棄治療者；④合并有惡性腫瘤者。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 治療方案

兩組患者入院后均給予常規(guī)干預(yù)：包括禁食、胃腸減壓、補液及預(yù)防性抗生素干預(yù)。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上行PHVHF治療：在入院確診后24 h內(nèi)開始PHVHF：以Selding法行右側(cè)股靜脈穿刺，建立血管通道，采用Diacap Acute型血液凈化濾器(國藥食監(jiān)械進字2013第3451294號)進行血液濾過，治療以Port配方：以85 mL·kg-1·h-1連續(xù)6～8 h后，改為35 mL·kg-1·h-1，24 h平均劑量48 mL·kg-1·h-1，每天更換濾器1次。對照組：行CVVH干預(yù)：以35 mL·kg-1·h-1持續(xù)治療，每天更換1次濾器。兩組患者均根據(jù)患者病情恢復(fù)效果治療3～7次。

1.3 觀察指標

分別在治療前(入院時)和治療后(出院時)收集肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液送檢，死亡患者治療后標本為最后一次采血。分別在治療前和治療后記錄患者體溫(temperature，T)、心率(pulse rate，P)及呼吸(breathing，R)。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immune sorbent assay，ELISA)檢測兩組患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及IL-8水平，試劑盒均由艾美捷科技有限公司提供，操作按說明書進行。分別在治療前和治療后檢測內(nèi)皮素(endothelin，ET)和高遷移率族蛋白1(high mobility group protein 1，HMGB1)水平，ET采用放射免疫法測定，HMGB1采用ELISA檢測，試劑盒由上海仁捷生物科技有限公司提供，操作按試劑盒說明進行。記錄兩組患者住院期間病死率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本生命體征比較

觀察組經(jīng)PHVHF治療4(3～6)次，對照組經(jīng)CVVH治療4(3～7)次，兩組治療次數(shù)無顯著性差異(Z=-1.160，P=0.246)。治療后兩組患者T、P及R較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組P和R顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2 兩組血清炎性因子比較

治療后兩組CRP、TNF-α、IL-6及IL-8較治療前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組CRP、TNF-α、IL-6及IL-8均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組基本生命體征比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組ET和HMGB1比較

治療后兩組ET和HMGB1均低于治療前，治療后觀察組ET和HMGB1顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)和預(yù)后比較

表4 兩組ET和HMGB1比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 討論

全身炎癥是引起SAP患者多器官功能衰竭的主要原因，因而控制炎性反應(yīng)是治療SAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。炎癥反應(yīng)使機體巨噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞大量活化，炎癥反應(yīng)面積逐漸擴大[7-8]。另外，炎癥因子的分泌還可造成內(nèi)皮、平滑肌細胞失調(diào)和血管活性物質(zhì)激活，引起低灌注和無氧代謝，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙[9]，損傷腎臟功能。閆玉紅等[10]報道還認為SAP患者全身炎癥還可損傷胃腸道黏膜，使黏膜通透性增加和腸道菌群移位，成為彌散性血管內(nèi)凝血的誘因。TNF-α和IL-6被認為是SAP的首要促炎因子，既往報道顯示血清TNF-α和IL-6是預(yù)測SAP和判斷病情嚴重程度的良好指標[11-12]。IL-8則參與SAP炎癥介導(dǎo)和免疫紊亂過程。TNF-α、IL-6及IL-8屬小分子炎癥介質(zhì)，PHVHF通過增加置換液輸入量，從而增加對炎癥介質(zhì)的清除率，減輕組織損傷[13-14]。本研究顯示兩組患者治療后TNF-α、IL-6及IL-8較治療前均顯著降低，提示血液濾過干預(yù)可抑制TNF-α與IL-6過渡激活，阻斷SAP瀑布式反應(yīng)，進而減輕炎癥反應(yīng)進展，扭轉(zhuǎn)SAP病程，改善預(yù)后。

與CVVH比較，PHVHF方案增加了治療初期置換液的輸入量，這有助于提高大分子溶質(zhì)的對流清除能力[15]。Guo J等[16]報道也認為PHVHF利用對流吸附作用，抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征的鏈式反應(yīng)，進而清除ET，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止SAP進展。本研究也顯示治療后觀察組ET顯著低于對照組。另外，HMGB1屬非組蛋白，是SAP晚期促炎因子[17]，動物實驗顯示HMGB1可通過激活CRP、IL-6等細胞因子，并反饋性增加HMGB1分泌[18]，使SAP病情逐漸惡化。儲臘萍等[19]一項對比研究也顯示PHVHF較CVVH能顯著改善HMGB1和ET水平，與本文結(jié)果一致。

但本研究顯示兩組患者預(yù)后無顯著性差異，提示CVVH與PHVHF對改善SAP預(yù)后作用無顯著性差異，這可能與本研究樣本量小有關(guān)。另外，CVVH與PHVHF均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，提示PHVHF增加置換液輸入量未增加不良反應(yīng)率，且PHVHF改變連續(xù)大置換量輸液方式，有助于降低容量控制難度[20]，簡化技術(shù)操作，這也有助于血液濾過方案的實施。

綜上，PHVHF較CVVH方案用于SAP患者，其抑制炎癥反應(yīng)作用更顯著，有助于降低操作技術(shù)難度，且安全性較高。