樸蓮淑,劉漢英,姜哲,呂梅,王硯硯,王飛,于慶功

上消化道固有肌層黏膜下腫瘤(SMT)是指源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤，既往主要采用常規(guī)胃鏡進(jìn)行診斷，雖然具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，但對腫瘤性質(zhì)的診斷難度較大[1]。近年來，微探頭超聲內(nèi)鏡(mEUS)在上消化道病變診斷中被應(yīng)用，體現(xiàn)出較多優(yōu)勢。它能利用內(nèi)鏡對黏膜下病變直接進(jìn)行觀察，并且可通過超聲對病變部位予以實(shí)時(shí)掃描，了解局部的組織學(xué)特征，分析病變組織與鄰近組織的關(guān)系[2-3]?；颊咝衜EUS檢查，能了解上消化道黏膜下病變的起源層次、病灶部位、病灶大小、回聲特征等信息，從而判斷病灶性質(zhì)[4-5]。本研究旨在分析mEUS對SMT定性定位診斷的應(yīng)用價(jià)值，分析其對這類疾病的診斷效果，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2019年3月經(jīng)常規(guī)胃鏡初步診斷為源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤(SMT)患者104例行回顧性研究，其中男56例，女48例，年齡30～75歲，平均(49.82±12.46)歲；體質(zhì)指數(shù)(18～24)kg/m2，平均(21.49±2.04)kg/m2；臨床表現(xiàn)：上腹脹68例、吞咽不適16例、黑便72例、納差58例、上腹疼痛53例。研究方案獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因上腹脹、上腹疼痛、黑便、吞咽不適等癥狀入院就診；②經(jīng)常規(guī)胃鏡初步診斷為SMT；③無凝血功能障礙；④行手術(shù)治療后，取病理組織進(jìn)行診斷；⑤術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性上消化道發(fā)育畸形；②已被證實(shí)合并其他惡性腫瘤；③既往有抗SMT治療史；④非首診患者。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器 包括微型超聲探頭(OLYMPUS，日本)、超聲內(nèi)鏡主機(jī)(OLYMPUS，日本)、電子胃鏡(OLYMPUS，日本)、電子腸鏡(OLYMPUS，日本)、金屬夾(弗安企業(yè))、內(nèi)鏡注射針(弗安企業(yè))、止血鉗(弗安企業(yè))。

1.3.2 檢查方法 所有患者均接受微探頭超聲內(nèi)鏡(mEUS)進(jìn)一步診斷，受檢前8 h禁食，若患者存在胃排空障礙，則需于受檢前12 h禁食。術(shù)前常規(guī)服用去泡劑，行局部麻醉。術(shù)前2～3 d開始食用半流食，并利用瀉劑對腸道進(jìn)行清潔，排出清水樣大便。首先通過常規(guī)腸鏡、胃鏡分析局部組織情況，盡量將管腔中的殘?jiān)ひ何鼉?，便于行超聲掃描。通常而言選取左側(cè)臥位進(jìn)行檢查，也可按照病變部位選取俯臥位、仰臥位予以檢查。取300～500 mL脫氣水注入消化道管腔，徹底浸沒病變部位，吸盡管腔中氣體。將微型探頭插入后掃查病變部位，在掃描時(shí)，探頭需平行于病灶，確保圖像更清晰。在檢查過程中，密切觀察圖像特征，如病變部位、回聲均勻度、回聲強(qiáng)度、病灶起源、病灶大小等。完成檢查后，徹底吸干殘留液體。

1.3.3 手術(shù)方法 患者均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括凝血功能、心電圖、血生化、胸片等檢查，簡單向患者與其家屬講解手術(shù)目的、操作過程、配合方法、并發(fā)癥等情況，并進(jìn)行心理安撫。術(shù)前經(jīng)丙泊酚行麻醉，選取左側(cè)臥位。利用IT刀在腫瘤邊緣0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記，取腎上腺素、靛胭脂、生理鹽水混合液體注射于黏膜下，各點(diǎn)注射劑量為3～5 mL，直至病灶抬起。沿著病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)將病灶處外側(cè)緣黏膜切開并行外側(cè)剝離，針對缺損創(chuàng)面行常規(guī)止血處理，若血管裸露較多，則經(jīng)血鉗夾閉，確保止血徹底。取病變組織于平板上經(jīng)甲醛(濃度為10%)固定，送至病理檢查。所有患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療，并給予液體支持、抑酸藥物等處理。

1.4 觀察指標(biāo)

分析患者病理診斷結(jié)果，明確SMT類型。以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析mEUS診斷SMT類型的符合率，采用Kappa檢驗(yàn)分析mEUS與病理診斷的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果分析

經(jīng)病理診斷提示平滑肌瘤54例(51.92%)、囊腫8例(7.69%)、脂肪瘤9例(8.65%)、間質(zhì)瘤17例(16.35%)、異位胰腺10(9.62%)例、神經(jīng)纖維瘤6例(5.77%)。從腫瘤部位上看，其中食管部62例(59.62%)、胃底部22例(21.15%)、胃體部6例(5.77%)、胃竇部14例(13.46%)，見表1。

表1 病理診斷結(jié)果分析[n(%)]

2.2 mEUS對SMT的診斷價(jià)值分析

經(jīng)mEUS診斷提示,平滑肌瘤(圖1)57例(54.81%)、囊腫10例(9.62%)、脂肪瘤(圖2)7例(6.73%)、間質(zhì)瘤(圖3)16例(15.38%)、異位胰腺(圖4)9例(8.65%)、神經(jīng)纖維瘤5例(4.81%)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，提示mEUS診斷各腫瘤的符合率分別為92.59%(50/54)、75.00%(6/8)、66.67%(6/9)、82.35%(14/17)、80.00%(8/10)、66.67%(4/6)，總符合率為84.62%(88/104)，見表2。kappa檢驗(yàn)提示mEUS診斷平滑肌瘤、囊腫、脂肪瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺、神經(jīng)纖維瘤與病理診斷的一致性分別為0.788、0.636、0.730、0.820、0.826、0.712。

表2 mEUS對SMT的診斷價(jià)值分析

圖1 平滑肌瘤mEUS表現(xiàn) 圖2 脂肪瘤mEUS表現(xiàn) 圖3 間質(zhì)瘤mEUS表現(xiàn) 圖4 異位胰腺mEUS表現(xiàn)

3 討論

目前，內(nèi)鏡在上消化道疾病診療中應(yīng)用非常廣泛，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其性能較過去有很大提升[6]。超聲內(nèi)鏡具備超聲與內(nèi)鏡的雙重優(yōu)勢，它能觀察到病灶起源、部位、大小等情況，便于評估病灶性質(zhì)，為手術(shù)治療提供依據(jù)[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)mEUS檢出50例平滑肌瘤患者與病理診斷相符。平滑肌瘤是比較常見的一種良性黏膜下瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[9]。研究表明通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查，可觀察到瘤體顏色正常，且表面非常光滑[10-11]。在本研究經(jīng)mEUS檢出的50例平滑肌患者中，超聲內(nèi)鏡均提示低回聲團(tuán)塊，且邊界清晰，未見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)團(tuán)塊，超聲圖像特征具有典型性，有利于與其他類型的SMT進(jìn)行鑒別。在本研究中，經(jīng)mEUS檢出囊腫、脂肪瘤各6例與病理診斷相符。脂肪瘤與囊腫在消化道任意部位均可發(fā)生，病灶生長較為緩慢[12-13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查，提示這類病灶邊界清晰、呈密集高回聲，且回聲均勻[14-15]。本研究提示脂肪瘤在mEUS圖像中也呈密集高回聲，表面呈黃白色或黃色，病灶邊界清晰，質(zhì)地比較柔軟，大小各異。而囊腫患者的病灶邊界清晰，形狀以橢圓形、圓形為主，黏膜下層未見回聲結(jié)構(gòu)。

間質(zhì)瘤的診斷具有一定難度，既往采用常規(guī)內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在較多局限性，如僅能對腔內(nèi)黏膜面狀態(tài)進(jìn)行觀察，難以分析組織學(xué)特征與病灶性質(zhì)[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)mEUS對間質(zhì)瘤的診斷效果較好，超聲內(nèi)鏡采用的高頻探頭，能對消化道管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)鑒別，可通過內(nèi)部回聲分析腫瘤性質(zhì)。在本研究中，間質(zhì)瘤患者固有肌層呈低回聲，回聲均勻。異位胰腺的癥狀與幽門梗阻、胃炎等疾病表現(xiàn)相似，主要因局部炎癥引起的胃痙攣所致[19-20]。本研究經(jīng)mEUS檢出8例異位胰腺患者與病理診斷相符，mEUS檢查提示異位胰腺主要病變部位為胃竇，呈息肉樣、半球狀隆起，病灶質(zhì)地軟，邊界清晰，以單發(fā)病灶為主，直徑范圍為1～2 cm。本研究中經(jīng)mEUS檢出4例神經(jīng)纖維瘤患者與病理診斷相符，這類患者mEUS圖像提示呈混合回聲或高回聲，能與其他類型的SMT進(jìn)行鑒別。

在本研究中，仍有部分患者經(jīng)mEUS診斷的結(jié)果與病理診斷不一致，這可能受如下因素影響：①病灶區(qū)分難度大，如間質(zhì)瘤、平滑肌瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)比較相似，難以鑒別；②內(nèi)鏡探頭選擇不合理，對診斷效果有一定影響。因此，在未來的mEUS診斷中，臨床醫(yī)師需考慮到多種影響因素，盡量減少診斷誤差。

綜上，微探頭超聲內(nèi)鏡對SMT的診斷效果較好，有利于鑒別腫瘤類型，為臨床診療提供依據(jù)。然而，本研究也有不足，如納入樣本量少，未來需擴(kuò)大樣本量對此予以深入探討。