宋軍民，張 煒，米紀(jì)元，孫振強(qiáng)，袁維堂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 鄭州 450052

自從Heald 和Ryall 教授開創(chuàng)全直腸系膜切除(TME)術(shù)式以來，遵循TME原則的低位前切除已經(jīng)成為中低段直腸癌外科手術(shù)的一項(xiàng)重要指南[1-3]。近年來，隨著結(jié)直腸外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道標(biāo)本取除術(shù)引起了結(jié)直腸外科醫(yī)生的極大興趣。有研究[4-5]表明,經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)對(duì)于骨盆狹小和系膜肥厚的低位直腸癌有一定技術(shù)優(yōu)勢(shì)。在腹腔鏡低位直腸癌前切除超低位吻合術(shù)中，結(jié)直腸吻合或者結(jié)腸肛管吻合的主要方法有吻合器吻合和全手工縫合吻合兩種方式。結(jié)腸肛管吻合通常簡稱為結(jié)肛吻合。結(jié)肛吻合以全手工縫合吻合較多見，利用吻合器實(shí)現(xiàn)結(jié)肛吻合，技術(shù)難度比較大，臨床上應(yīng)用比較少。然而，有學(xué)者[6-12]指出，與吻合器結(jié)直腸吻合或結(jié)肛吻合相比，全手工縫合更容易引發(fā)吻合口狹窄或吻合口瘺。本文介紹了一種新穎的吻合器結(jié)直腸或結(jié)肛吻合方法——單吻合器雙荷包吻合法，比較了該方法與手工縫合的效果，以探究單吻合器雙荷包吻合法在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料回顧性分析2016年4月至2017年6月我院收治的103例行腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)患者的病歷資料。其中男56例，女47例，年齡32～ 67歲，均符合下列納排標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查，腫瘤下緣距肛緣3～5 cm且病理學(xué)確診為直腸腺癌，腫瘤直徑<5 cm者。②術(shù)前腫瘤臨床分期為T1～3N0～2M0。 ③臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病，美國麻醉醫(yī)師(ASA)評(píng)分≥Ⅳ，有較大麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。②接受新輔助放療者。③行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)者。103例中，采用單吻合器雙荷包吻合(A組)56 例，全手工縫合(B組)47例?；颊咝g(shù)前均簽有手術(shù)知情同意書，手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中具體情況決定。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均由同組外科醫(yī)師完成，主刀醫(yī)師獨(dú)立完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)超過100例。 全組患者手術(shù)分為腹部和會(huì)陰部兩部分。腹部手術(shù)步驟按腹腔鏡下低位直腸癌前切除TME術(shù)式進(jìn)行。

A組會(huì)陰部手術(shù)步驟(圖1)如下：重新會(huì)陰部消毒后，經(jīng)肛門置入痔吻合器中的擴(kuò)肛器，并縫合固定于肛周皮膚；用生理鹽水及蒸餾水沖洗直腸腔，在距離腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合直腸腔一周，隔離腫瘤；于荷包縫合線遠(yuǎn)端0.5～1.0 cm處以電刀環(huán)形切開直腸壁并向上游離至與盆腔游離平面會(huì)師；經(jīng)肛門拖出直腸；于距離腫瘤近端約10 cm處裸化腸壁并以荷包鉗鉗夾離斷腸管，去除標(biāo)本；于近端乙狀結(jié)腸斷端置入抵頂座并送回盆腔；再次用蒸餾水及生理鹽水沖洗盆腔后，荷包縫合遠(yuǎn)端直腸斷端或肛管斷端，不收緊荷包；將抵頂座拉入遠(yuǎn)端荷包中，收緊荷包并打結(jié)，將直腸或肛管殘端固定于抵頂座底部；將吻合器砧桿插入抵頂座，收緊吻合器，激發(fā)完成結(jié)直腸或結(jié)肛吻合；常規(guī)置入盆腔引流管，關(guān)閉氣腹及腹部各戳卡孔，術(shù)畢。

B組結(jié)直腸吻合或結(jié)肛吻合方法為經(jīng)肛門以可吸收線行結(jié)腸肛管端端縫合。

A、B:經(jīng)肛門置入擴(kuò)肛器顯露直腸肛管，并于腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合隔離腫瘤;C、D、E：于荷包縫合線下0.5～1.0 cm處以電刀環(huán)形切開直腸壁，距離腫瘤近端約10 cm處離斷標(biāo)本，近端乙狀結(jié)腸置入抵頂座；F、G、H、I：遠(yuǎn)段肛管殘端荷包縫合，將抵頂座拉入荷包并收緊荷包固定；J、K：將吻合器砧桿插入抵頂座，收緊吻合器，激發(fā)完成結(jié)肛吻合

1.3觀察指標(biāo)①病理指標(biāo)：記錄腫瘤TNM分期(以AJCC癌癥分期第7版[5]為準(zhǔn))、清掃淋巴結(jié)數(shù)及腫瘤距切緣距離。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口距肛緣距離、是否保護(hù)性回腸造瘺。③術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：觀察吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血)、直腸刺激征發(fā)生情況，記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。末次隨訪時(shí)間2018年9月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行分析。 兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤下緣距肛緣距離、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)及腫瘤距切緣距離等指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組性別、ASA評(píng)分、術(shù)前臨床分期構(gòu)成，以及保護(hù)性回腸造瘺比例、術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料的比較見表1。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤下緣距肛緣距離、ASA評(píng)分、術(shù)前TNM分期構(gòu)成等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后情況的比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中、術(shù)后死亡病例，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或麻醉相關(guān)并發(fā)癥。隨訪7.0～12.6個(gè)月。兩組吻合口瘺、吻合口出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組吻合口狹窄發(fā)生率低于B組，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、吻合口距肛緣距離、行保護(hù)性回腸造瘺患者比例、首次排氣時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 2、3。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

由于盆腔空間狹小和閉合器角度問題，在腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)中以切割閉合器離斷遠(yuǎn)端直腸時(shí)，往往存在技術(shù)難度，或者難以保證切緣陰性。已有研究[7-12]表明，與雙吻合器結(jié)肛吻合相比，手工結(jié)肛吻合后發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高，手工吻合和術(shù)后放療是術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們團(tuán)隊(duì)開展了一種新穎的吻合器結(jié)肛吻合技術(shù)——單吻合器雙荷包結(jié)肛吻合法。本組資料分析結(jié)果顯示，在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中，應(yīng)用單吻合器雙荷包吻合組和全手工縫合吻合組的患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中、術(shù)后死亡病例，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或麻醉相關(guān)并發(fā)癥，兩組行保護(hù)性回腸造瘺患者比例、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用單吻合器雙荷包吻合組吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率分別為0.0%、1.8%，而全手工縫合吻合組分別為8.5%和17.0%，單吻合器雙荷包吻合組吻合口狹窄的發(fā)生率低于全手工縫合組。兩組吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄的患者均經(jīng)保守治療后恢復(fù)。研究結(jié)果說明，單吻合器雙荷包結(jié)肛吻合技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)，安全性和有效性均令人滿意。

有研究[13]表明，吻合器結(jié)肛吻合可以實(shí)現(xiàn)肛管殘端全層無縫與近端結(jié)腸斷端對(duì)合，而且可以避免吻合過程中肛管被過度擴(kuò)張。另外，吻合器結(jié)肛吻合術(shù)后吻合釘較手工吻合后的線結(jié)能產(chǎn)生更少的炎性反應(yīng)。這些因素可能是采用單吻合器雙荷包吻合行結(jié)肛吻合術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較低的原因。但是，該方法的缺點(diǎn)是在腫瘤極低、肛管殘端長度小于2 cm時(shí)，難以完成遠(yuǎn)端荷包縫合，也就無法完成吻合器結(jié)肛吻合。另外，與手工吻合相比，單吻合器雙荷包吻合在一定程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用。由于我們應(yīng)用吻合器結(jié)肛吻合技術(shù)的病例還較少，該技術(shù)減少吻合口瘺和吻合口狹窄的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們認(rèn)為，在腹腔鏡下低位直腸癌前切除術(shù)中采用單吻合器雙荷包吻合實(shí)行結(jié)肛吻合是安全可行的，可以減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，對(duì)于腹腔鏡下直腸癌前切除超低位保肛術(shù)中結(jié)肛吻合是一種有優(yōu)勢(shì)的選擇。