賀君劍，魏長慧，李 眾，曾 益，唐齊鑫，李芳偉，石妍妍，溫書景，郝義彬，孫長青

1)鄭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室 鄭州450001 2)河南省腫瘤醫(yī)院放療科 鄭州450008 3)洛陽石化醫(yī)院內(nèi)科 河南洛陽471012

肝癌是主要的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)[1]顯示，中國居民肝癌的發(fā)病率和死亡率均處于較高水平。近年來隨著居民生活水平的提高、飲食習慣的改變及衛(wèi)生狀況的改善，肝癌死亡狀況也發(fā)生了變化[2]。作者利用全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)，對中國居民2004～2016年肝癌死亡情況進行研究，了解其變化趨勢，以期為未來防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源本研究中的人口統(tǒng)計學資料和死亡數(shù)據(jù)均來自中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心編著的《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集：2004～2016》[3]。

1.2方法

1.2.1 基本指標 匯總2004～2016年中國居民肝癌相關(guān)數(shù)據(jù)，按性別、城鄉(xiāng)和年齡進行分層，分別計算肝癌粗死亡率，并采用2010年中國第6次人口普查數(shù)據(jù)計算肝癌年齡標化死亡率[4]。

1.2.2 統(tǒng)計分析方法 利用Excel 2016建立數(shù)據(jù)表；采用美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Regression(4.7.0.0)計算肝癌年齡標化死亡率的年度變化百分比(annual percent change，APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)，采用Joinpoint線性回歸模型對一段時期的死亡趨勢進行分析。Joinpoint線性回歸的原理是通過擬合將一個長期趨勢線分成若干區(qū)段，每段用連續(xù)性的線段進行趨勢描述。具體操作時擬合死亡率的對數(shù)線性模型，通過Monte Carlo置換檢驗判斷轉(zhuǎn)折點的個數(shù)、位置以及P值，并根據(jù)修正貝葉斯信息(BIC)準則選擇最佳模型。置換檢驗的基本原理：設(shè)定轉(zhuǎn)折點個數(shù)的最小值為MIN，最大值為MAX。無效假設(shè)H0設(shè)轉(zhuǎn)折點個數(shù)為ka，備擇假設(shè)H1設(shè)轉(zhuǎn)折點個數(shù)為kb，其中ka0，表示死亡率逐年上升；若APC=AAPC，則表示無分段點，該組死亡率總體呈單調(diào)上升或下降趨勢。檢驗水準α=0.05。

1.2.3 質(zhì)量控制 中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集本身有著完整的質(zhì)量控制措施。此外，本研究也對數(shù)據(jù)進行了嚴格的質(zhì)量控制：在匯總數(shù)據(jù)的過程中采用雙錄入的方式，如結(jié)果有差異則重新進行校驗；將性別、城鄉(xiāng)、各年齡組分組數(shù)據(jù)與合計數(shù)據(jù)進行對比驗證，以進一步確保研究數(shù)據(jù)的準確性。

2 結(jié)果

2.1中國居民肝癌死亡概況2004～2016年中國居民肝癌死亡率呈波動趨勢，標化死亡率總體呈下降趨勢。男性死亡率在標化前后均高于女性；農(nóng)村居民死亡率標化前后均高于城市。見表1、2。肝癌死亡率隨年齡增加呈現(xiàn)上升趨勢，標化死亡率隨年齡增加呈現(xiàn)先上升后下降趨勢。各年齡組男性標化死亡率均高于同年齡組女性。見表3。

表1 2004～2016年中國居民肝癌死亡情況 1/10萬

表2 2004～2016年中國城鄉(xiāng)居民肝癌死亡情況 1/10萬

表3 2004～2016年不同年齡組和性別居民肝癌死亡情況 1/10萬

2.2中國居民肝癌死亡趨勢分析2004～2016年中國居民肝癌標化死亡率呈下降趨勢，在2013年之前下降尤為顯著。男性肝癌標化死亡率下降趨勢慢于女性。農(nóng)村居民肝癌標化死亡率始終高于城市居民，但其下降趨勢在近幾年快于城市，城鄉(xiāng)差距逐年縮小。見表4。男性與女性分年齡組標化死亡率擬合結(jié)果與總體結(jié)果基本一致。見表5。

表4 2004～2016年中國居民肝癌死亡趨勢變化 %

3 討論

3.1中國居民肝癌標化死亡率總體呈下降趨勢中國是肝癌大國，每年新發(fā)病例數(shù)占全球病例數(shù)50%以上，發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平。該研究結(jié)果顯示，2004～2016年間中國居民肝癌死亡率雖然呈現(xiàn)波動起伏，但年齡標化死亡率總體呈下降趨勢，表明肝癌死亡狀況有所改善，這與以往研究[5]結(jié)果一致。首先這得益于中國居民防癌抗癌意識逐步增強，不良飲食習慣逐漸減少。其次，乙肝與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而中國新生兒及成年居民乙肝疫苗的接種已非常普及，這對肝癌防控起到了良好促進作用。此外在肝癌治療領(lǐng)域，除了常規(guī)手術(shù)治療之外，多種新型治療手段的綜合運用都顯著提升了肝癌患者的生存率[6]。

表5 2004～2016年不同年齡組和性別居民肝癌死亡趨勢變化 %

3.2中國居民肝癌死亡率的性別差異和城鄉(xiāng)差異顯著中國男性居民肝癌死亡率及標化死亡率均高于同期同年齡組女性，且二者差值較大，結(jié)合死亡趨勢變化情況，男性肝癌標化死亡率下降速度也小于女性，這與以往研究[7]結(jié)果一致。究其原因，首先，雄性激素與乙肝病毒慢性感染之間存在的交互作用，可能使得中國男性乙肝病毒感染率高于女性，從而導致肝癌發(fā)病率和死亡率與女性相比狀況不佳[8]。其次，乙醇可通過對肝細胞的直接損傷、增加氧自由基活性、促進氧化應激等途徑導致肝損傷、肝硬化，進而誘發(fā)肝癌。中國男性乙醇攝入的頻率及數(shù)量都遠遠高于女性，該因素對性別間肝癌死亡狀況差別的影響舉足輕重。女性肝癌患者的整體死亡狀況雖然好于男性，但70歲以上老年女性標化死亡率下降趨勢慢于男性，50～55歲女性標化死亡率上升快于男性，表明中老年女性肝癌患者死亡趨勢變化不容樂觀，相關(guān)原因有待進一步研究。

分地區(qū)而言，中國農(nóng)村肝癌死亡率和標化死亡率均高于城市，其主要原因可能為農(nóng)村居民易接觸腌制食品和高脂食物，飲用水體易受到微囊藻毒素等肝毒性物質(zhì)污染，噴灑農(nóng)藥時暴露于化學致癌物等，導致肝癌發(fā)病率較高[9]。而經(jīng)濟條件差、腫瘤篩查難度大、患者就醫(yī)率低、隨訪不及時促使肝癌轉(zhuǎn)移復發(fā)等因素導致肝癌死亡率較高。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，中國肝癌患者5 a生存率為10.1%，而農(nóng)村患者的生存率不及城市患者的一半。本研究結(jié)果顯示，近幾年農(nóng)村居民肝癌標化死亡率下降快于城市，城鄉(xiāng)死亡狀況的差距正在縮小。一方面隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，有關(guān)部門對基層農(nóng)村衛(wèi)生保健問題的關(guān)注力度日益增加；另一方面由于醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建及區(qū)域醫(yī)療資源共享機制的形成，農(nóng)村肝癌患者的就醫(yī)環(huán)境也不斷改善，肝癌死亡狀況呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)態(tài)勢。

3.3中國居民肝癌死亡狀況在部分年齡段呈惡化態(tài)勢不同年齡組居民肝癌死亡狀況及變化趨勢顯示，55歲及以上年齡段人群肝癌死亡率隨著年齡的增長呈現(xiàn)出急劇上升的趨勢，85歲之后達到高峰，經(jīng)年齡標準化后死亡率在40～65歲急劇升高，但65歲之后呈現(xiàn)下降趨勢。這在一定程度上說明了中國老齡人口比例較標準人口有所增加，老齡化的程度逐漸加重。由此推論，即使中國居民肝癌標化死亡率有所下降，但由于老年人口數(shù)增加也勢必導致肝癌實際死亡數(shù)的增加，肝癌死亡狀況不容樂觀。

肝癌死亡趨勢分析結(jié)果還顯示，在其他年齡組居民肝癌死亡狀況好轉(zhuǎn)的同時，85歲以上高齡居民的肝癌標化死亡率近年來變化不顯著，50～55歲居民肝癌標化死亡率明顯上升。有研究[11]表明，高齡肝癌患者初診時腫塊最大直徑小于普通患者，且因其整體代謝水平下降，作為肝癌血清標志物的甲胎蛋白含量低于其他年齡組患者。以上因素不利于高齡患者的早期篩查和診斷。高齡肝癌患者機體免疫力差，基礎(chǔ)慢性病多，肝臟儲備能力弱，手術(shù)切除腫瘤風險高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，這些因素對高齡患者的生命造成很大威脅，可能導致了其死亡率居高不下[12]。對于50～55歲中年肝癌患者，有研究[13]表明其患癌后生活質(zhì)量低于其他年齡組，主要原因為該年齡段患者大多屬于家庭和社會的中流砥柱，工作壓力大，易忽略身體狀況，肝癌確診時多處于病情的中晚期，失去根治的機會。這些因素都可能造成中年組患者的肝癌死亡狀況持續(xù)惡化。

綜上所述，2004～2016年中國居民肝癌死亡情況總體向好，標化死亡率顯著下降，城鄉(xiāng)差異也逐步縮小。但還應注意，中國居民肝癌粗死亡率依然處于較高水平，高齡老人肝癌死亡狀況改善不明顯，部分年齡段居民肝癌死亡狀況有惡化趨勢。衛(wèi)生部門應結(jié)合肝癌流行病學特點及死亡分布趨勢，依據(jù)性別、城鄉(xiāng)、年齡采取綜合防治措施，有的放矢地開展三級預防。