張 閣

（甘肅省敦煌市七里鎮(zhèn)青海油田醫(yī)院，甘肅 敦煌 736202）

復(fù)雜性闌尾炎包括闌尾周圍膿腫、穿孔性、壞疽性闌尾炎等，復(fù)雜性闌尾炎患者的腹腔炎癥嚴(yán)重，其腹腔粘連嚴(yán)重，闌尾系膜、網(wǎng)膜、腸管多存在水腫，腸管脹氣也時常影響視野，這造成腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)的難度較大[1]。當(dāng)前尚對LA是否適用于復(fù)雜性闌尾炎患者存在一定疑慮。本次研究主要探討LA治療復(fù)雜性闌尾炎的效果，將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7 月～2019年7月復(fù)雜性闌尾炎患者93例，根據(jù)患者意愿分為OA組41例與LA組52例；OA組患者中男22例、女19例，年齡22～64歲、平均（42.64±10.52）歲；LA組患者中男29例、女23例，年齡21～65歲、平均（42.87±10.49）歲。兩組患者一般資料對比P＞0.05。所有患者均符合復(fù)雜性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：除了伴有麥?zhǔn)宵c疼痛伴腹膜炎癥狀以及發(fā)熱、急性起病以外，還伴有以下任意兩項或以上：①起病時間超過48 h；②闌尾壞疽；③腹腔廣泛積膿；④闌尾周圍膿腫形成，時間在5 d以內(nèi)；⑤闌尾穿孔；⑥伴有嚴(yán)重影響雨后的疾?。虎哧@尾區(qū)粘連或既往有下腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 OA組

全麻，取仰臥位，右下腹作斜切口，逆行或順行闌尾切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)膿液較多、穿孔性闌尾、闌尾周圍膿腫以及腹腔沖洗液渾濁時，留置盆腔引流管。

1.2.2 LA組

全麻，取仰臥位，臍上緣作弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，于恥骨聯(lián)合上緣2 cm、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c上2 cm制孔，調(diào)整體位為頭低足高位，左側(cè)傾斜15～30°。采用電刀將闌尾系膜離斷，闌尾根部采用0號可吸收線結(jié)扎，闌尾根部遠(yuǎn)端1 cm預(yù)留結(jié)扎線10 cm，將闌尾標(biāo)本尾線提起經(jīng)穿刺器送出體外；當(dāng)闌尾腫脹明顯時，采用標(biāo)本袋經(jīng)穿刺器取出，常規(guī)沖洗右下腹于盆腔，彌漫性腹膜炎的患者對小腸間隙、結(jié)腸旁溝、膈下進(jìn)行清洗，對創(chuàng)面滲血多、闌尾周圍膿腫的，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、引流管留置時間、排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、術(shù)后48hVAS評分（0-10分，0分無痛，10分極度疼痛）、感染性并發(fā)癥發(fā)生率、腹腔膿腫發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率以及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以“（%）”表示，行x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

LA組術(shù)中出血量[（31.45±21.20）ml]、引流管留置時間[（29.66±16.31）h]、VAS評分[（2.64±1.44）h]、住院天數(shù)[（4.41±2.70）d]優(yōu)于OA組[（46.67±20.87）ml]、[（48.61±8.41）d]、[（3.71±1.27）分]、[（5.52±1.02）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為3.446、6.748、3.731、2.491，P＜0.05）；LA組的手術(shù)時間[（46.65±15.26）min]與OA組[（43.49±14.48）min]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t值為1.014，P＞0.05。）。

LA組患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率（1.96%，切口感染1例）低于OA組（14.63%，切口感染4例，腹腔膿腫2例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.193，P＜0.05）。LA組患者的腹腔膿腫發(fā)生率2.44%（1/41）低于OA組19.23%（10/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.198，P＜0.05）。LA組的腸梗阻發(fā)生率0.00%（0/40）低于OA組21.15%（11/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=9.837，P＜0.05）。

3 討 論

LA的適應(yīng)證正在不斷擴(kuò)大，當(dāng)前部分化膿性闌尾炎患者也有成功采用LA治療的案例，但是LA治療復(fù)雜性闌尾炎尚缺乏相應(yīng)規(guī)范、指南來指導(dǎo)[2]。從本次研究結(jié)果上看來，LA治療復(fù)雜性闌尾炎的療效顯著，與OA相比，LA明顯減少了患者的出血量、減輕了患者的疼痛、促進(jìn)患者的恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，這說明LA治療復(fù)雜性闌尾炎是具有一定可行性的。LA采用三孔法建孔，利用腹腔鏡的放大功能，術(shù)中能比較精細(xì)地進(jìn)行粘連的分解，也能徹底止血，基本沒有操作盲區(qū)[3]。

開腹手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大，為了取得良好的暴露效果就不得不擴(kuò)大切口，而為了追求小切口則有時會對暴露效果造成影響。腹腔鏡手術(shù)可對腹腔進(jìn)行探查，準(zhǔn)確、迅速地尋找闌尾，這對縮短手術(shù)時間具有積極作用；腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于肥胖患者的治療中，其優(yōu)勢更加明顯，除此之外，這一技術(shù)可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病灶，這對減少漏診、誤診意義重大。本次研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性闌尾炎患者經(jīng)開腹手術(shù)治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，感染性并發(fā)癥、腹腔膿腫以及腸梗阻的發(fā)生率均比較高[4]。腹腔鏡手術(shù)操作得益于視野及空間開闊，能更充分地吸出腹腔炎性滲出，腹腔內(nèi)殘留少，特別是彌漫性腹腔感染患者腹腔內(nèi)有大量膿性液體，腹腔鏡下能對全腹腔的膿液進(jìn)行清除、清洗，這對減少殘余感染，減少炎癥引起的腸粘連非常重要，還能加快炎癥消退，進(jìn)而減少腸梗阻發(fā)生；取出標(biāo)本時，闌尾在標(biāo)本袋中與套管一并取出，標(biāo)本不直接接觸切口，這也減少了切口感染的發(fā)生。OA切口較大，術(shù)后麻醉效果消失患者疼痛明顯，疼痛引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而引起迷走神經(jīng)抑制，交感神經(jīng)興奮進(jìn)而造成腸蠕動減緩，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響；LA切口小，患者術(shù)后疼痛程度輕微，這對促進(jìn)患者的康復(fù)也具有積極作用[5]。

腹腔鏡治療的優(yōu)勢盡管眾多，但是其對術(shù)者提出的要求較高，不能一味追求減少創(chuàng)傷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)LA治療的難度較大時，此時應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹并及時進(jìn)行，不能強(qiáng)求LA治療，醫(yī)師應(yīng)不斷提高自己的腹腔鏡操作技巧與治療水平，從而提高LA治療的效果，減少并發(fā)癥。

綜上所述，LA治療復(fù)雜性闌尾炎的療效顯著，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢。