王 勤*，顧文斌，左 燕，羊 平

（昆明市第四人民醫(yī)院，云南 昆明 650302）

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因。對(duì)于頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者必須行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴瘺則雙側(cè)均可發(fā)生，原因?yàn)樾g(shù)中結(jié)扎不完善或未結(jié)扎，由其近年來(lái)利用電刀減少了結(jié)扎，術(shù)時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有清亮液外溢而結(jié)扎術(shù)后由于病人躁動(dòng)而出現(xiàn)淋巴瘺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2012年1月～2019年1月期間共行甲狀腺癌功能性頸清術(shù)189例，其中并發(fā)術(shù)后乳糜瘺7例。其中左側(cè)發(fā)生5例、右側(cè)發(fā)生2例，均為甲狀腺乳頭狀腺癌，7例患者均頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例術(shù)中見(jiàn)淋巴管明顯擴(kuò)張?jiān)龃?。本組患者術(shù)前均未行放射治療。4例最大日引流量小于500 ml，其中300～500 ml者有2例；3例最大日引流量大于500 ml，其中2例日引流量最高時(shí)達(dá)1500 ml。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)治療，全身麻醉下，對(duì)患者斜方肌、二腹肌、鎖骨上緣氣管等相關(guān)部位的淋巴結(jié)及相關(guān)脂肪淋巴組織進(jìn)行清除，并清除患者深部組織淋巴結(jié)、軟組織，術(shù)后給予患者留置引流管。7例淋巴瘺患者均為手術(shù)后1～3 d引流管口大量清亮淡黃色溢液或乳糜樣引流液，進(jìn)食后引流液明顯增多，200～1500 ml/d，局部傷口無(wú)紅腫排除感染，診斷為淋巴瘺。針對(duì)上述狀況，給予7例淋巴瘺患者均立即禁飲食，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入(6 mg，24 h維持泵入)，阿托品肌內(nèi)注射(0.5 mg，Bid，連續(xù)3 d，一發(fā)現(xiàn)淋巴瘺就開(kāi)始使用)，保證持續(xù)、有效、通暢的引流，頸部和鎖骨上窩加壓包扎。其中1例患者局部皮膚紅、腫，給予抗感染治療。

2 結(jié) 果

7例并發(fā)淋巴瘺患者，其中左側(cè)發(fā)生5例、右側(cè)發(fā)生2例，引流量＜500 ml者均在1周內(nèi)得以恢復(fù)，3例患者引流量＞500 ml，10 d至20 d停止瘺液。所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。

3 討 論

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)頸部惡性腫瘤，當(dāng)前甲狀腺癌發(fā)病率為1%～2%。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)是當(dāng)前臨床治療甲狀腺癌的常用方法，其手術(shù)治療效果顯著，能有效清除患者病灶，避免復(fù)發(fā)，但進(jìn)行治療時(shí)，患者手術(shù)范圍大，且由于患者頸部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，血管多且細(xì)，多混雜在周?chē)M織中，難以分辨，手術(shù)過(guò)程中極易導(dǎo)致血管損傷，治療不及時(shí)將引起淋巴瘺。左側(cè)頸部淋巴瘺多表現(xiàn)為乳白色引流液，主要是因來(lái)自胸導(dǎo)管的淋巴液其內(nèi)含大量由腸道吸收的脂類(lèi)物質(zhì)。右側(cè)多為淡黃色稍渾濁液體，其內(nèi)主要是含有大分子的組織間液。該并發(fā)癥多出現(xiàn)在術(shù)后2日～3日內(nèi)，因此術(shù)后要觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并檢查鎖骨上區(qū)有無(wú)隆起或波動(dòng)[3]。手術(shù)操作人員對(duì)頸部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足是引起淋巴瘺發(fā)生的主要因素。因此臨床需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)人員頸部解剖結(jié)構(gòu)解析及教育，提升手術(shù)操作人員的操作規(guī)范性，保證手術(shù)安全。頸部淋巴管包括左側(cè)的胸導(dǎo)管和右側(cè)的右淋巴管，右淋巴管長(zhǎng)約1.5 cm。臨床進(jìn)行頸靜脈及鎖骨上部淋巴結(jié)清掃時(shí)，需采取邊分離、邊結(jié)扎方式，以減少淋巴瘺發(fā)生。術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)患者清亮液流出狀況觀察，若出現(xiàn)異常狀況時(shí)，需及時(shí)處理。國(guó)內(nèi)學(xué)者將乳糜瘺分為輕、中、重度，引流量50～200 ml/d為輕度，200～500 ml/d為中度，500 ml/d以上為重度。一般認(rèn)為輕、中度可保守治療，重度則需手術(shù)治療，保守治療無(wú)效或引流超過(guò)500 ml/d，尤其引流量達(dá)2000 ml/d以上時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。此次研究中本組7例均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。措施包括：①一旦診斷為淋巴瘺，立即給予禁飲食，減少脂肪的攝入，減少淋巴液的滲漏，以利于愈合。②使用生長(zhǎng)抑素和阿托品。十六肽生長(zhǎng)抑素24h持續(xù)泵入，生長(zhǎng)抑素可以減少向腸腔內(nèi)分泌的液體量，減少淋巴液產(chǎn)生，從而促進(jìn)患者淋巴瘺流量減少，促進(jìn)患者瘺口愈合。而使用阿托品(0.5 mg，肌內(nèi)注射，2次/d，使用2～3 d)治療時(shí)，利用阿托品抗膽堿功能，抑制患者M(jìn)膽堿能受體作用過(guò)程，從而阻斷膽堿能神經(jīng)對(duì)淋巴管的支配過(guò)程，抑制淋巴液生成和分泌，改善患者治療效果。③完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。液體量為3000 ml+丟失量。女性熱卡≥1400 kcal/d，男性≥1440 kcal/d，氮含量≥7 g/d，同時(shí)補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)及微量元素。④持續(xù)而有效的引流。只要引流是通暢的、有效的，不一定非要負(fù)壓引流。⑤鎖骨上窩和頸前外側(cè)的加壓包扎。先用一卷彈力繃帶自制成一個(gè)韌性較好，舒適性較好的橢圓形或者近橢圓形壓迫物，置于患者頸前外側(cè)或者鎖骨上窩，再用彈力繃帶行8字捆綁加壓包扎。⑥選用合理的抗生素。當(dāng)引流量患者禁食2～3天后常出現(xiàn)低蛋白血癥，適量補(bǔ)充人體白蛋白能減輕瘺口周?chē)M織水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快瘺口閉合。對(duì)保守治療的禁食患者，于禁食第2天起常規(guī)輸注人體白蛋白10 g/d，部分患者3～5天后引流量明顯減少，效果顯著。對(duì)于引流不暢、引流管口滲液的患者，應(yīng)及時(shí)重新置管，引流管末端遠(yuǎn)離靜脈角，避免側(cè)孔與瘺口靠近，此法亦?？勺嘈А?/p>

胸導(dǎo)管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左側(cè)上行，經(jīng)后縱隔上達(dá)頸根部，在左側(cè)食管和左鎖骨下動(dòng)脈起始之間，然后穿過(guò)頸動(dòng)脈鞘深面蜂窩組織，約在第7頸椎移向上外側(cè)和前方形成胸導(dǎo)管弓，繞過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈深層膈神經(jīng)淺面注入左頸靜脈內(nèi)(即左頸內(nèi)靜脈角)。胸導(dǎo)管注入頸靜脈的位置是不恒定的[2]。胸導(dǎo)管一般在鎖骨的2～3 cm處匯入做鎖骨下靜脈及左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈，甚至有多個(gè)終點(diǎn)。因此在結(jié)扎頸內(nèi)靜脈時(shí)不宜過(guò)低，斷端要距離鎖骨下靜脈1.5 cm以上。操作要細(xì)、對(duì)頸內(nèi)靜脈周?chē)捌湎路降闹窘M織勿用暴力，每次分離均需結(jié)扎、以防小淋巴管被撕斷。

因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師操作熟練等原因，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴瘺發(fā)生率已大為下降，但仍未杜絕，發(fā)生率約1%～3%[3]。若淋巴瘺處理不當(dāng)易引起電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)感染、傷口不愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。為了減少或防止頸淋巴瘺的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)非常重要，術(shù)者要熟悉頸部淋巴管的解剖及其變異，靜脈角處操作要仔細(xì)輕柔，管道要仔細(xì)結(jié)扎。頸內(nèi)靜脈后方，距靜脈角3～5 cm處應(yīng)提高警惕，頸干在此處可能較粗，且胸導(dǎo)管可能在此范圍內(nèi)注入，盡量鈍性分離，發(fā)現(xiàn)淋巴管道時(shí)仔細(xì)結(jié)扎。操作輕柔，仔細(xì)，切斷后雙側(cè)斷端絲線結(jié)扎，如淋巴管一側(cè)結(jié)扎，另一斷端可能會(huì)縮人靜脈后方，尋找困難，形成淋巴瘺。

甲狀腺因解剖生理位置復(fù)雜，血供豐富，血管、神經(jīng)、氣管、食管、淋巴管等組織器官分布密集，甲狀腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥較多，觀察和處理不及時(shí)、不妥當(dāng)?？晌＜吧踔烈疳t(yī)療糾紛。