郝 夢，常秀琴，徐 珂，海曉梅

1 病例資料

病例1,患者女性，69歲。因咳嗽咳痰5 d 伴發(fā)熱4 d，咽拭子新型冠狀病毒核酸檢查陽性，于2020年2月10日以新冠肺炎收治入院?；颊呷朐簳r神志清晰，發(fā)育正常，精神狀態(tài)良好，雙肺呼吸音粗，心律齊，雙下肢不水腫。入院血氣分析提示Ⅰ型呼衰，凝血結(jié)果提示凝血酶時間(TT)為25.8 s，纖維蛋白原(FIB)5.8 g/L，有輕微增高，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、抗凝血酶Ⅲ(AT3)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物FDP、D二聚體結(jié)果均為正常。CT檢查顯示兩下肺病灶有實變，有磨玻璃樣病灶。 2020年2月16日夜間患者病情危重，神志清，精神欠佳，間斷咳嗽、咳痰，為淡黃色黏液痰，活動后氣短，體溫最高37.9℃。心率71次/min，呼吸22次/min，指脈氧92%。口唇輕度發(fā)紺，肺呼吸音低。2月15日，凝血結(jié)果中PT 13.6 s，APTT 37.2 s，TT 28.2 s，F(xiàn)IB 5.53 g/L，D二聚體40.8 μg/mL，F(xiàn)DP 105.1 μg/mL,均顯著升高，尤以2月15～18日凝血結(jié)果升高異常明顯。2月15日～27日期間凝血D二聚體結(jié)果均屬于危急值范圍，凝血檢測結(jié)果與其病情嚴重程度相一致。白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-ProBNP)結(jié)果均顯著升高。2月26日行氣管插管術(shù)，給予積極抗感染、抗病毒、抗凝治療后，凝血檢查結(jié)果呈進行性下降，3月1日開始屬輕度升高范圍。此后，病人病情穩(wěn)定，神清語利，精神可，心率80 次/min，呼吸24次/min，SPO2100%，復(fù)查胸部CT提示病灶較前明顯吸收。凝血檢測項目結(jié)果D二聚體、FDP較前明顯好轉(zhuǎn)，其他指標(biāo)恢復(fù)正常范圍。

病例2,患者男性，66歲。因無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短6 d，咽拭子新型冠狀病毒核酸檢查陽性，于2020年2月6日收治入院?；颊呷朐簳r神志清晰，雙肺未聞及干濕啰音。入院檢查C反應(yīng)蛋白升高，白細胞降低，APTT輕度升高，凝血其他結(jié)果正常。CT檢查顯示雙肺多發(fā)磨玻璃樣滲出灶。2月15日夜間患者危重，神清，精神差，最高體溫38 ℃，CT檢查見兩肺大面積片狀陰影，較前病灶進一步擴大，部分實變。凝血結(jié)果顯示PT 13.6 s，APTT 37.2 s，TT 28.2 s，F(xiàn)IB 5.53 g/L，D二聚體7.4 μg/mL，F(xiàn)DP 13.9 μg/mL，結(jié)果均升高。經(jīng)抗病毒、抗炎、抗凝治療，2月19日凝血結(jié)果逐漸下降，2月28日患者生命體征平穩(wěn)，CT檢查顯示病灶較前有所好轉(zhuǎn)，凝血結(jié)果顯示：D二聚體4.0 μg/mL、FDP 6.8 μg/mL，均較前有所下降，其余凝血結(jié)果屬正常范圍。

2 討論

新型冠狀病毒與非典型肺炎冠狀病毒和中東呼吸綜合征冠狀病毒相似，均能夠引起非典型肺炎[2]。病毒侵入人體后，可使免疫系統(tǒng)被過度激活，白細胞大量浸潤，炎癥因子顯著升高，造成炎性損傷；細胞因子升高，可造成微血管體系損傷，激活凝血系統(tǒng)的同時抑制抗凝及纖溶系統(tǒng)等，在微血管內(nèi)廣泛血栓形成DIC，嚴重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。同時，引發(fā)了一系列的免疫反應(yīng)同時會導(dǎo)致造血系統(tǒng)的損傷，還可造成凝血系統(tǒng)異常激活、微血管體系損傷、纖溶及抗凝系統(tǒng)抑制等。據(jù)報道[3]，CD13受體不僅表達于人體的造血干細胞、血小板、巨核細胞，還表達于冠狀病毒，所以當(dāng)病毒侵入人體后可通過與受體CD13相結(jié)合，直接損傷造血干細胞、血小板及巨核細胞，引起造血抑制，可導(dǎo)致致血小板的生成減少，或經(jīng)免疫途徑激活補體導(dǎo)致血小板的破壞增多。成熟巨核細胞釋出血小板的器官之一就是肺臟，病毒損傷肺部巨核細胞，引起一系列的炎癥損傷可使肺部的血小板逐漸聚集進而形成血栓。另外，病情發(fā)展到一定程度，機體處于缺血缺氧狀態(tài)，缺氧后可使人體內(nèi)皮細胞的抗凝特性減弱，內(nèi)皮細胞的缺氧和再氧化導(dǎo)致了缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的受損。病毒侵入可加重內(nèi)皮細胞受損，使其喪失抗凝血特性，并可導(dǎo)致纖維蛋白溶解呈失衡狀態(tài)從而引起促凝，最終導(dǎo)致了凝血功能的紊亂[4]。再者，還有一些藥物，可經(jīng)過導(dǎo)致肝臟損傷使凝血因子合成減少或者可直接抑制造血系統(tǒng)，進而導(dǎo)致凝血功能的紊亂。