張新寧，梁志軍，郭光輝，呂國棟

后Pilon骨折是介于傳統(tǒng)高能量脛骨Pilon骨折與低能量踝關(guān)節(jié)骨折之間的中間類型，是踝關(guān)節(jié)在跖屈位垂直暴力與旋轉(zhuǎn)暴力共同作用的結(jié)果[1-2]。這類骨折往往有脛骨遠端關(guān)節(jié)面部分塌陷骨折塊(Die-punch骨塊)，踝關(guān)節(jié)向后上脫位，通常伴有內(nèi)踝后丘冠狀面骨折及外踝骨折。無論從受傷機制，骨折的形態(tài)，還是從治療原則都與Pilon骨折和踝關(guān)節(jié)骨折不一樣[3]。后Pilon骨折除了不能耐受手術(shù)者，均需要手術(shù)切開復位內(nèi)固定。手術(shù)入路有后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，方式有空心釘、鋼板、空心釘加鋼板固定。本文采用后外側(cè)入路空心釘固定治療后Pilon骨折17例，獲得了比較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年6月-2018年11月銀川市第一人民醫(yī)院骨科收住院采用后外側(cè)入路空心釘固定治療的后Pilon骨折17例，其中男10例，女7例，年齡28～61歲，中位年齡37.6歲。均為單側(cè)閉合性骨折，左側(cè)9例，右側(cè)8例，無全身其他部位多發(fā)傷，無合并神經(jīng)血管傷，均合并外踝骨折，11例合并內(nèi)踝前丘骨折。按受傷原因分為：高處墜落8例，交通事故5例，運動傷4例。根據(jù)術(shù)前X線片及CT掃描并三維重建，按Klammer等分型[4]：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備：入院后患者給予抬高患肢、冰敷、消腫等對癥治療，并予以抗凝藥物預防血栓形成，密切觀察患肢腫脹情況，防止骨筋膜室綜合征。所有患者常規(guī)急診行跟骨牽引術(shù)，根據(jù)體重及年齡牽引重量6～9公斤，牽引期間鼓勵患者做足及足趾背伸功能鍛煉。待腫脹消退后行手術(shù)治療，平均牽引時間7 d。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)采用全麻或連硬外麻醉，不合并內(nèi)踝前丘骨折的患者側(cè)臥位(患肢在上)，合并內(nèi)踝前丘骨折的漂浮體位(患肢在上)，常規(guī)消毒鋪巾后上氣囊止血帶，在跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間做直切口，切口遠端弧形彎向外踝尖端處。依次切開皮膚皮下，避開小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，從拇長屈肌和腓骨長短肌之間間隙進入，顯露后Pilon骨折，較小的Die-punch骨塊如果不影響后Pilon骨折塊的復位，不需要特殊處理，如果影響復位可以將其取出。較大的Die-punch骨塊需要先行復位并且用克氏針臨時固定。復位后Pilon骨折塊后，用2～3枚空心釘自后向前固定。從腓骨長短肌前間隙進入顯露腓骨骨折端，復位后用外踝解剖鎖定鋼板固定。合并內(nèi)踝前丘骨折的患者改變體位至平臥位，根據(jù)X片骨折情況做內(nèi)踝直切口或弧形切口。復位骨折端后用2枚空心釘內(nèi)固定。做下脛腓拉鉤實驗結(jié)合外旋實驗判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定情況，不穩(wěn)定者打下脛腓螺釘1枚，必要時修復下脛腓前韌帶。X線透視正側(cè)踝穴位，骨折復位滿意，踝穴位置正常后，沖洗切口，清點對數(shù)，關(guān)閉切口，部分患者予以石膏外固定4～6周。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后予以抗炎對癥等常規(guī)治療，麻醉恢復后即囑患者病床上行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、抬腿、屈膝、雙腿蹬自行車等功能鍛煉。術(shù)后2周拆線。8周左右拄雙拐杖不完全負重行走，負重大小根據(jù)骨折類型及愈合情況決定。下脛腓螺釘固定患者8～12周取出螺釘后開始逐漸負重。半年內(nèi)每月復查，拍X片，半年后2～3個月復查1次。

1.3 療效評價：所有患者骨折臨床愈合后依據(jù)美國足踝外科協(xié)會 (AOFAS)的踝關(guān)節(jié)、后足功能評分標準[5]評估踝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能，具體評估患者的自覺疼痛癥狀、踝關(guān)節(jié)的自主活動與支撐情況、最大步行的距離、行走樓梯斜坡困難程度、異常步態(tài)情況、踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈范圍、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性(有無內(nèi)、外翻)以及足部對線等項目，總分是100分，以踝關(guān)節(jié)功能來分級，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下，越高的分值則意味對應(yīng)著越好的踝關(guān)節(jié)恢復功能。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

17例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間16.5個月(12～25個月)，2例切口皮膚感染，換藥治療后愈合，其余甲級愈合。1例腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后足外側(cè)麻木，予以高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后X線顯示骨折均復位滿意，踝穴間隙正常，內(nèi)固定可靠，無螺釘松動、螺釘進入關(guān)節(jié)腔。術(shù)后功能評分:優(yōu)11例,良4例,可2例,差0例,優(yōu)良率88.2%。

3 討論

后Pilon骨折近些年逐漸被國內(nèi)的骨科醫(yī)生所認可，無論其受傷機制、骨折形態(tài)，還是治療原則都和踝關(guān)節(jié)骨折及Pilon骨折不一樣[6]。后Pilon骨折是受傷時踝關(guān)節(jié)處于跖屈位置垂直暴力伴有或不伴有旋轉(zhuǎn)暴力作用而產(chǎn)生的，屬于中低能量的損傷。骨折位于脛骨遠端后柱，骨折線遍及整個后踝冠狀面至內(nèi)踝后丘，甚至延伸至內(nèi)踝前丘，X片上顯示內(nèi)踝處“雙邊征”，骨折塊較大，在負重區(qū)，向上移位明顯，有踝關(guān)節(jié)后上脫位，伴關(guān)節(jié)面部分塌陷(Die-punch骨塊)，并外踝骨折及內(nèi)踝前丘骨折[7]，是一種特殊類型的后踝骨折。

后Pilon骨折除了不能耐受手術(shù)者，均需要手術(shù)切開復位內(nèi)固定[8]，恢復脛骨遠端后柱關(guān)節(jié)面的解剖復位，維持踝關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性。本組所有病例均采用后外側(cè)入路，這也是絕大多數(shù)醫(yī)生在后踝骨折復位固定手術(shù)中采用的入路[9]。一個切口可同時顯露外踝骨折和后Pilon骨折，入路簡單，并發(fā)癥少，向后牽開拇長屈肌就可以避開小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。顯露清楚，無論外踝骨折還是后Pilon骨折均可以從肌肉間隙進入，切口損傷小，可直視下同時復位后Pilon和外踝。關(guān)于復位的順序，筆者認為先復位后Pilon骨折，處理好Die-punch骨塊，以獲得滿意的脛距關(guān)節(jié)面的復位，如果后Pilon骨折塊嚴重粉碎，無法找到復位解剖標志時，可以先復位固定外踝。

多數(shù)骨科醫(yī)生采用后側(cè)支撐鋼板固定后Pilon骨折，也有生物力學研究結(jié)果[10]表明對于后Pilon骨折，支撐鋼板比螺釘固定牢固性更好。但是支撐鋼板固定需廣泛剝離后踝軟組織、打開脛后肌腱鞘，創(chuàng)傷更大，術(shù)后鋼板也易引起拇長屈肌和脛后肌腱激惹，導致患者行走不適，還需要二次手術(shù)取后踝鋼板，損傷大。筆者認為后Pilon骨折塊和外踝骨折塊之間有堅強的下脛腓后韌帶連接,外踝骨折塊和后Pilon骨折塊可以看作是一個整體。當外踝解剖復位后，后Pilon骨折塊也由于韌帶牽拉復位作用而基本復位。當外踝堅強固定后，大部分后Pilon骨折塊在沒有固定的情況下也基本穩(wěn)定。因此，對于骨質(zhì)基本正常的患者，2～3枚空心釘固定后Pilon骨折強度足夠維持其穩(wěn)定性。本組17例患者固定牢靠，術(shù)后均未出現(xiàn)螺釘松動，骨折移位?？招尼敼潭▌冸x面明顯小于鋼板，創(chuàng)傷更小，骨折端骨膜完整，骨折愈合快，釘尾可以埋在骨質(zhì)里，術(shù)后患肢功能好，大部分患者不用二次手術(shù)取螺釘。但是對于有嚴重骨質(zhì)疏松的患者，空心釘固定會導致術(shù)后螺釘切割復位丟失，建議選用后踝的支撐鋼板固定。后Pilon骨折粉碎嚴重空心釘無法固定者及關(guān)節(jié)面嚴重壓縮塌陷者也建議選用鋼板。