郝 斌，萬 鈞

脛骨髁間嵴骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴重影響關(guān)節(jié)功能，常發(fā)生于兒童和青少年人群[1]。隨著社會交通發(fā)展和人們生活質(zhì)量提高，致傷因素呈多樣化趨勢[2]。脛骨髁間嵴骨折后前交叉韌帶松弛張力下降，膝關(guān)節(jié)過度前移的作用遭到破壞，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到影響，如不及時有效地處理，將繼發(fā)軟骨損傷嚴重而致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3-4]，愈合后將造成髁間窩撞擊，影響伸膝功能。我科受肩袖縫合技術(shù)的啟發(fā)采用關(guān)節(jié)鏡下高強線結(jié)和ORTHOCRD PK螺釘治療脛骨髁間嵴骨折患者31例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者31例，男性22例，女性9例；年齡12～45歲，中位年齡23.4歲。右膝關(guān)節(jié)19例，左膝關(guān)節(jié)12例。交通事故傷10例，運動損傷18例，高處墜落傷3例。受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均4 d。按照Meyers-Mc Keever分型[5]：Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。合并半月板損傷4例。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI檢查，均提示有脛骨髁間嵴骨折、移位明顯。術(shù)前查體：抽屜試驗陽線，Lachman試驗陽線。術(shù)前IKDC[7]膝關(guān)節(jié)主觀評分(49.5±6.4)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查及處理合并傷：合并半月板損傷者一并給予半月板成形或縫合術(shù)。

1.2.2 骨折復位及固定：探查脛骨髁間嵴骨折大小及移位情況，利用器械復位骨折塊達到解刨復位滿意后，根據(jù)骨折的方位取克氏針從內(nèi)或外側(cè)髕上囊進入關(guān)節(jié)腔臨時固定髁間嵴骨折塊，利用前交叉定位器于骨折塊中心、骨床前方4:30和7:30 精確定位并建立骨隧道。選用自制的過線器(硬膜穿刺針穿入PDS滑線制成)經(jīng)過膝關(guān)節(jié)入路，導入2枚高強線通過過線器將2根線的一頭從隧道引出。2根高強線分別從前交叉韌帶根部繞過，呈8字于骨塊前方兩處骨道分別引出至脛骨。選取ORTHOCRD PK螺釘專業(yè)工具在脛骨隧道下方開口后打入外套筒，將4根高強線安裝到RTHOCRD PK螺釘上，拉緊后去除固定骨塊克氏針，觀察骨折的位置及固定情況，如有部分移位給予調(diào)整骨折位置滿意后固定RTHOCRD PK螺釘。再次檢查骨折復位及固定情況，檢查前交叉韌帶的緊張度。沖洗關(guān)節(jié)腔后放置引流管縫合傷口，伸膝位石膏固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后使用抗生素防傷口感染，伸膝位石膏固定4～6周。術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)減輕后開始下肢肌肉等長收縮訓練，6周后更換可調(diào)治具并在其保護下開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓練。3個月根據(jù)復查結(jié)果逐步進行體育訓練。

1.4 隨訪：術(shù)后2、6周復查并給予指導功能訓練，術(shù)后3、6個月復查X線拍片，進行Lachman試驗、前抽屜試驗及末次隨訪IKDC評分。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)均順利完成。術(shù)后隨訪3～18個月，術(shù)后3個月復查X線：髁間嵴骨折復位滿意，未出現(xiàn)移位，且絕大部分患者骨折愈合，未出現(xiàn)向前不穩(wěn)等現(xiàn)象。術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能恢復正常水平，術(shù)后3個月逐漸進行體育運動，前抽屜試驗陰性、Lachman 試驗陰性。術(shù)后半年未發(fā)現(xiàn)有骨折延遲愈合及不愈合、骨折復位丟失、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)伸直活動受限等并發(fā)癥。依據(jù)IKDC評分標準：術(shù)前IKDC評分(49.5±6.4)分，末次隨訪IKDC評分(96.1±3.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

脛骨髁間嵴骨折原本是一種比較少見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占ACL損傷的14%[6]。但隨著人們注重增強自身健康，加強鍛煉的認識后此類骨折的發(fā)病率逐年提高。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨的附著點是脛骨髁間嵴，當脛骨髁間嵴骨折后導致前交叉韌帶相對松弛，使膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，當骨折移位明顯還將導致膝關(guān)節(jié)撞擊。

根據(jù)Meyers-Mc Keever分型[5]判斷脛骨髁間嵴骨折是否有手術(shù)指征，Ⅰ型骨折一般給予保守治療、石膏固定，Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折應(yīng)采取手術(shù)治療[7]。在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野較好，不僅能及時發(fā)現(xiàn)合并癥[8]，還能保證骨折良好的復位，通過微創(chuàng)技術(shù)達到開放手術(shù)的效果。我們在引用縫線和鋼絲固定髁間嵴骨折術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)，脛骨固定部分患者膝關(guān)節(jié)功能訓練時線結(jié)將骨皮質(zhì)勒豁而導致固定失效或者骨折復位丟失。通過肩袖損傷修補應(yīng)用ORTHOCRD PK螺釘?shù)膯l(fā)，將脛骨外側(cè)高強線脛用ORTHOCRD PK螺釘固定，發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點：①避免了脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)在膝關(guān)節(jié)功能訓練勒豁的風險。②因為RTHOCRD PK螺釘在固定時有加壓功能，加大了固定的可靠性。

手術(shù)治療體會：①清理骨塊與骨床間卡壓的凝血塊及軟組織，打磨骨床以利于骨折復位。骨折復位后克氏針臨時固定，有利于骨髓道的建立。②在建立骨塊隧道時不能將骨塊打透，要用硬膜外針緩慢刺穿，以避免在操作過程中將骨塊打碎，增加固定的難度。③骨床邊緣建立兩處骨髓道內(nèi)口的位置必須在前方4:30和7:30處。如果隧道內(nèi)口位置在骨折區(qū)偏兩側(cè)或偏后，以及過于靠近骨折區(qū)，此時會造成骨塊復位時前方翹起的概率增大[9]。④通過骨塊隧道引線并分別從兩邊從前交叉韌帶根部繞過后再從兩側(cè)的骨床邊緣骨道引出，形成雙8字固定骨塊。好處為面狀雙三點固定，具有更高的穩(wěn)定性，固定范圍廣，應(yīng)力承載面積大，骨塊不易碎裂，不易嵌入軟組織，恢復韌帶張力好。⑤脛骨外側(cè)高強線脛用ORTHOCRD PK螺釘固定既避免了固定失效的風險，又可以形成2次對骨塊的加壓復位。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下高強線結(jié)和ORTHOCRD PK螺釘?shù)碾p8字固定治療脛骨髁間嵴骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，復位滿意，固定牢固，可早期進行膝關(guān)節(jié)功能康復訓練，6周內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復到傷前水平，效果滿意。