李高勤，雍文興*，張志明，蘇 歡，宋忠陽(yáng)

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著現(xiàn)代生活壓力的增加，近來(lái)脫發(fā)的發(fā)病率有顯著上升的趨勢(shì)。脫發(fā)是臨床常見(jiàn)的疑難性疾病之一，在臨床中常分為：斑禿和脂溢性脫發(fā)（雄激素源性脫發(fā)）兩種。斑禿是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱其為“油風(fēng)”、“鬼剃頭”，臨床表現(xiàn)為頭發(fā)突然發(fā)生大面積以大小不等的圓形或橢圓形成片脫落，病變?cè)缙陬^發(fā)損壞部位松動(dòng)易拔。脂溢性脫發(fā)又稱雄激素性禿發(fā)或彌散型禿發(fā)[1]。脂溢性脫發(fā)是臨床皮膚科的常見(jiàn)疾病，多發(fā)于中青年男性[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脫發(fā)與遺傳因素、自身免疫因素、精神心理因素、內(nèi)分泌及細(xì)胞因子密切相關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制尚未明確。近年來(lái)，中醫(yī)藥在脫發(fā)的治療方面突破很大，取得了很好的療效。張志明教授是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，甘肅省省市五級(jí)師帶徒指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，有豐富的中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)。診療疾病有自身獨(dú)到的見(jiàn)解，治療脫發(fā)時(shí)善用疏肝健脾，養(yǎng)血清熱之法，方選丹梔逍遙散臨證加減，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)脫發(fā)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

脫發(fā)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“發(fā)蛀脫發(fā)”“發(fā)墮”“白禿”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)脫發(fā)的病因病機(jī)尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，張老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脫發(fā)的病因以肝郁氣滯、血分有熱、脾虛濕困、清陽(yáng)不升為主。由于社會(huì)的快速發(fā)展，現(xiàn)代人們往往面臨著來(lái)自各方面的壓力，加之不規(guī)律飲食睡眠，人們普遍呈現(xiàn)一種情志不舒，飲食不節(jié)的病理狀態(tài)。肝氣郁而不舒，則橫逆克犯脾胃，進(jìn)而脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生；久之，郁而化火，血分生熱，侵蝕發(fā)根而發(fā)落。

2 從肝脾論治原則

《諸病源候論·毛發(fā)病諸候》中云：“若血盛則榮于須發(fā)， 故須發(fā)美； 若血?dú)馑ト酰?經(jīng)脈虛竭，不能榮潤(rùn)，故須發(fā)衰落”，說(shuō)明毛發(fā)的生長(zhǎng)和衰落與氣血津液的強(qiáng)弱變化有密切聯(lián)系?！督饏T要略》中有：“沖任之血……肝所主……行于絡(luò)脈……生訾須”?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝血充裕則毛發(fā)受其濡養(yǎng)而光亮潤(rùn)澤；反之，則易干枯脫落。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主乎疏泄……肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁則心脈得暢?！备螌倌?，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣沖和調(diào)達(dá)，則血脈暢通 ，毛發(fā)氣血充足而潤(rùn)澤；若情志不遂，肝郁氣滯，疏泄不及，氣血被阻，發(fā)失濡養(yǎng)，則干枯脫落。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中強(qiáng)調(diào)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行……揆度以為常也?！薄端貑?wèn)上古天真論》中記載“陽(yáng)明之脈，衰則血?dú)獠怀湟缬诿[，故發(fā)墮”。脾為后天之本，氣血生化之源；脾主運(yùn)化，化生水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身。若脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，化生濕熱，清陽(yáng)不升于上，濕熱上蒸于癲頂毛竅，則會(huì)影響毛發(fā)正常生長(zhǎng)，甚者導(dǎo)致脫落。

3 選方用藥及臨證加減規(guī)律

本病治療以疏肝健脾，養(yǎng)血清熱為原則，肝氣疏則氣機(jī)通暢，血熱清則發(fā)得濡養(yǎng)，脾氣健則痰濕化而清陽(yáng)可升，此病可愈。張老師采用疏肝健脾，養(yǎng)血清熱之名方丹梔逍遙散加減治療此類脫發(fā)患者，臨床頗具療效。逍遙散最早可溯源于宋代《太平惠民和劑局方》第九卷，最初乃為“治婦人諸疾”之方劑[3]，是疏肝健脾養(yǎng)血的代表方，主治肝郁脾弱血虛證。丹梔逍遙散是在逍遙散的基礎(chǔ)上，加入丹皮和梔子兩味藥，該方最早可見(jiàn)于明代醫(yī)家薛立齋所著《薛氏醫(yī)案·內(nèi)科摘要》。方中柴胡辛苦微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，芳香疏散，疏肝解郁，使肝郁得以調(diào)達(dá)，為君藥；當(dāng)歸甘辛溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，味甘而重，氣輕而辛，為血中之氣藥；白芍味酸微寒，補(bǔ)血斂陰、養(yǎng)血柔肝，得柴胡，一散一斂，使肝體補(bǔ)而肝氣舒，血充而肝柔；歸、芍與柴胡相配，肝之體用同調(diào)，氣血和順；牡丹皮苦寒清熱，辛行苦泄，既能清熱涼血，清透伏熱，又能活血化瘀；梔子苦寒清降，入心、肺、三焦經(jīng)，善清透疏解郁熱；共為臣藥；木郁則土衰，肝病易傳脾，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣以除濕，使中焦樞軸復(fù)運(yùn)，清陽(yáng)以升，共為佐藥；生姜味辛屬木，辛散達(dá)郁，溫胃暖中；少許薄荷，解郁清熱，二者共為使藥。諸藥合用，疏肝健脾，氣血同調(diào)，陰血得復(fù)，清陽(yáng)得升，土木諧和病疾得消，全方共奏疏肝健脾養(yǎng)血清熱之功效。張老師還在臨床上以丹梔逍遙散為主方，根據(jù)病情隨證加減，如血熱較甚者，加側(cè)柏葉、黃芩、玄參、地骨皮以養(yǎng)血涼血；肝火亢盛者，加夏枯草、川楝子、黃芩清瀉肝火；心火旺盛者，加黃連、燈芯草、炒梔子以清心瀉火；失眠多夢(mèng)，焦慮抑郁者，加龍骨、牡蠣、首烏騰、酸棗仁以安神解郁；風(fēng)邪偏盛者，加防風(fēng)、僵蠶、薄荷、蟬衣以祛風(fēng)止癢；濕邪較重，頭發(fā)油膩者，加土茯苓、豬苓、茵陳、荊芥；氣滯血淤者，加川芎、木香、酒軍、香附；清陽(yáng)不升者，加升麻、桔梗、黨參；腎陰虛者，生地、黃精、制何首烏、枸杞子；氣血虧虛者，熟地黃、黨參、黃芪。

4 典型醫(yī)案舉例

4.1 案例1

患者，女，43歲，2018年8月3日初診?；颊咭?個(gè)月前吵架后精神抑郁，繼而出現(xiàn)洗頭時(shí)掉發(fā)；兩日前掉發(fā)加重，輕輕一抓即掉一大把，不敢洗頭梳頭，頭皮發(fā)麻發(fā)癢，頭屑多，伴有抑郁，煩躁易怒，口苦，納差便溏，失眠多夢(mèng)，舌紅苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)。證屬肝郁脾虛有熱，發(fā)失所養(yǎng)，治以舒肝健脾 ，養(yǎng)血清熱。方用丹梔逍遙散加減，處方:醋柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏12 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)20 g，焦山楂15 g，薄荷6 g，牡丹皮20 g，炒梔子20 g，淡豆豉6 g，郁金20 g，醋香附10 g，防風(fēng)9 g，甘草6 g，15劑，水煎服，一日一劑，囑患者忌食辛辣油膩濕冷物，暢情志，慎起居。2018年8月19日二診：自訴掉發(fā)明顯減少，抑郁，煩躁易怒改善，口苦消失，飲食好轉(zhuǎn)，飯量增加，睡眠仍差 ，效不更方，前方加側(cè)柏葉12 g，茯神15 g，制何首烏15 g，生姜9 g，繼服一月，患者脫發(fā)已止，發(fā)質(zhì)烏黑柔順，食飲佳，睡眠可，諸癥皆愈。

按語(yǔ)：該患者因吵架而致精神抑郁，肝氣不疏。肝主藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志失調(diào)，肝失疏泄，則易導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，氣為血帥，氣血運(yùn)行失常，毛發(fā)失卻濡養(yǎng)，引起脫發(fā)；情志不暢，易橫逆克犯脾土，脾之運(yùn)化失職，水谷清濁不分則納差便溏，氣血生化乏源而致發(fā)失所養(yǎng)；肝為剛臟，肝氣郁而化火，則見(jiàn)煩躁易怒，口苦，熱擾心神則失眠多夢(mèng)。故用柴胡疏肝解郁，醋制以入肝；黃芩清熱除煩，合柴胡以肝膽同調(diào)；當(dāng)歸活血以養(yǎng)血；香附善行血中之氣，暢達(dá)氣機(jī)，郁金行氣解郁，涼血清心安神；白術(shù)健脾益氣，焦山楂消食健胃，行氣散瘀，使中焦樞軸運(yùn)化，氣血有源，萬(wàn)物以生；法半夏祛濕逐飲以降陽(yáng)明；丹皮、梔子清熱涼血活血；防風(fēng)、薄荷疏肝行氣以祛風(fēng)；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，且能調(diào)和諸藥，諸藥配伍，共奏疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、清熱祛風(fēng)之效。二診時(shí)眠差依舊，濕邪仍重，故予茯神安合法半夏燥濕安神給邪以出路，制何首烏補(bǔ)肝腎益精血以烏法，生姜辛散防其滋膩；患者規(guī)律服藥，遵從醫(yī)囑，注意自我調(diào)節(jié)故取得了滿意的臨床療效。

4.2 案例2

患者，女，55歲，2018年9月20日就診?；颊咴V脫發(fā)2年余，近日因工作事宜心情抑郁而掉發(fā)加重，掉發(fā)明顯增多，呃逆，兩協(xié)脹痛，腰酸，五心煩熱，手足汗出，舌淡紅，苔薄白膩，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，肝腎陰虛有熱，發(fā)失所養(yǎng)，治以舒肝解郁，養(yǎng)陰清熱。方用丹梔逍遙散加減，處方:柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏12 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)12 g，香附12 g，丹皮12 g，生地15 g，側(cè)柏葉12 g，制首烏12 g，酒軍6 g，五味子9 g，旋復(fù)花9 g，15劑。2018年10月7日二診：患者訴脫發(fā)減少，兩協(xié)脹痛基本消失，噯氣減輕，飲食增加，腰酸改善，五心煩熱、手足出汗未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，舌脈同前。原方基礎(chǔ)上五味子加至15 g，生地加至20 g，制首烏加至20 g，10劑。2018年10月18日三診：患者訴脫發(fā)已止，五心煩熱已基本痊愈，偶爾急躁時(shí)突然會(huì)出現(xiàn)五心煩熱，但馬上會(huì)消失。囑患者繼服5劑以鞏固療效。按語(yǔ)：患者年紀(jì)較大，肝腎不足，故五心煩熱，手足汗出，木失濡養(yǎng)，加之因工作事宜心情抑郁，肝郁氣滯則兩協(xié)脹痛，克犯脾土則呃逆，郁而化火，氣血難以上達(dá)，毛發(fā)失其滋養(yǎng)則掉發(fā)。根據(jù)患者癥狀可知肝腎陰虛，肝郁氣滯夾熱是其主要病機(jī)，治宜疏肝理氣，滋補(bǔ)肝腎以清熱。方用丹梔逍遙散加減。方中柴胡、香附、黃芩、丹皮疏肝清熱，法半夏、旋復(fù)花、白術(shù)、酒軍健脾祛濕以止呃逆，五味子、生地、制首烏補(bǔ)肝腎之陰，當(dāng)歸活血以防諸藥滋膩，側(cè)柏葉四季常青，善清血中浮熱。二診時(shí)，諸癥改善，五心煩熱效微，考慮是肝腎陰虛病重藥輕之故，所以加大劑量補(bǔ)肝腎之陰。肝氣得疏，精血上承，毛發(fā)得其濡養(yǎng)，故脫發(fā)止，精神安。

5 結(jié) 語(yǔ)

脫發(fā)作為臨床常見(jiàn)的疑難性疾病之一，其致病機(jī)理尚未完全明確，近年來(lái)中醫(yī)藥在脫發(fā)的治療方面突破很大，取得了很好的療效。中醫(yī)治病的核心在于辨證論治，臨證察機(jī)，使藥要和。脫發(fā)的發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)，但亦涉及其他臟腑，五臟六腑功能失常都可以導(dǎo)致脫發(fā)的發(fā)生。而發(fā)為血之余，肝主藏血，脾主運(yùn)化，肝氣疏、脾氣健則氣血生化有源，清陽(yáng)得以升，濁陰得以降，發(fā)得以濡養(yǎng)則柔順烏黑，反之，則發(fā)枯澀色白甚則脫落。因此，治療以疏肝健脾，養(yǎng)血清熱為原則，投以丹梔逍遙散，隨證加減，療效顯著。中醫(yī)診療疾病應(yīng)臨證察機(jī)，準(zhǔn)確辨證，依證立法，依法選方，精準(zhǔn)用藥，劑量得當(dāng)。若此，自能取得滿意療效。