仇繼任

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

胸腰段脊柱是脊柱骨折較為常見的類型，其解剖結(jié)構(gòu)特殊，容易受到暴力傳導(dǎo)而出現(xiàn)脊髓損傷、椎管變窄以及脊柱不穩(wěn)定等。手術(shù)治療是胸腰段脊柱骨折的主要治療方法，得益于生物力學(xué)、影像學(xué)技術(shù)以及手術(shù)方式、內(nèi)固定器械的發(fā)展，手術(shù)治療的術(shù)式不斷發(fā)展。跨傷椎內(nèi)固定治療是經(jīng)典治療術(shù)式，但是其治療后容易出現(xiàn)斷釘、斷棒、傷椎追體高度丟失、后凸畸形矯正不良等并發(fā)癥，近年來有研究者提出經(jīng)傷椎置釘結(jié)合椎體內(nèi)植骨的技術(shù)，明顯減少了此類并發(fā)癥的發(fā)生[1]?，F(xiàn)將當(dāng)前傷椎置釘結(jié)合椎體內(nèi)植骨的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，報道如下。

1 理論基礎(chǔ)

脊柱胸腰段具有特殊的解剖位置，是腰椎前凸與胸椎后凸中間的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這使得脊柱胸腰段容易出現(xiàn)脊髓損傷與骨折。椎弓根的中心有少量松質(zhì)骨，后部幾乎全都是皮質(zhì)骨，極為堅硬，在脊椎中最為堅強(qiáng)。椎弓根基底部是椎體皮質(zhì)骨應(yīng)力的集中部位，松質(zhì)骨的應(yīng)力集中于臨近終板的中央部位[2]。椎體上緣應(yīng)力較下緣應(yīng)力更高，椎體剪應(yīng)力較終板更高。椎體爆裂、壓縮主要是因?yàn)樽刁w中間部分的松質(zhì)骨抗強(qiáng)度差，骨密度低；且多數(shù)胸腰段脊柱骨折的傷椎椎弓根完整，這使得經(jīng)傷椎椎弓根置入螺釘內(nèi)固定結(jié)合追體內(nèi)植骨治療成為可能。

2 傷椎置釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨的臨床應(yīng)用

2.1 傷椎置釘固定的適應(yīng)證

胸腰段脊柱骨折時，傷椎的后柱與椎弓根通常完整，雙側(cè)椎弓根骨折少見，因此經(jīng)傷椎椎弓根置入螺釘是完全可行的，手術(shù)時應(yīng)具備以下適應(yīng)證：①病人無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②椎管內(nèi)的骨折塊占位不超過50%，椎管內(nèi)骨塊無翻轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重神經(jīng)損傷；③傷椎高度丟失不超過3/4；④傷椎椎弓完整，有骨折但移位不明顯，或無骨折移位。李錦華等[3]認(rèn)為，中重度胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定能降低矯形丟失，輕度骨折則無需進(jìn)行傷椎內(nèi)固定，行跨傷椎內(nèi)固定即可。

2.2 傷椎椎體內(nèi)植骨適應(yīng)證

①椎體嚴(yán)重壓縮，采用較短椎弓根釘固定；②傷椎后柱結(jié)構(gòu)無破壞，至少有一側(cè)完整的椎弓根；③椎體一側(cè)終板完好；④造影劑可順利通過傷椎，不需要進(jìn)行全椎板切除減壓。

2.3 臨床應(yīng)用

張振云等[4]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)傷椎置釘術(shù)的近期療效、遠(yuǎn)期療效均較跨傷椎置釘術(shù)的療效更優(yōu)。跨傷椎治療術(shù)后，釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)承載了傷椎的對抗旋轉(zhuǎn)額能力與負(fù)重承載能力，椎弓根螺釘承受過大負(fù)荷；術(shù)中過度撐開傷椎以恢復(fù)傷椎高度，這可能造成脊髓神經(jīng)受損；術(shù)后傷椎趨于后移，上下椎體前緣區(qū)域靠近，容易出現(xiàn)后凸，這些因素都造成跨傷椎治療后，患者容易出現(xiàn)遲發(fā)性腰痛、繼發(fā)后凸畸形、矯正高度下降以及內(nèi)固定松動及斷裂等。經(jīng)傷椎置釘形成三維支撐結(jié)構(gòu)，力矩得到縮短，生物力學(xué)強(qiáng)度增加，避免了“懸掛效應(yīng)”與“平行四邊形效應(yīng)”，內(nèi)固定穩(wěn)定性增強(qiáng)；傷椎置釘是撐開復(fù)位的支點(diǎn)之一，其前頂傷椎，確保了內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位效果，也有助于預(yù)防傷椎后凸畸形；經(jīng)傷椎置釘后，內(nèi)固定系統(tǒng)的側(cè)向穩(wěn)定性增強(qiáng)，釘骨界面微動效應(yīng)減少，有助于預(yù)防退釘、移位的發(fā)生。

齊志遠(yuǎn)等[5]對胸腰椎骨折患者采用短節(jié)段經(jīng)傷椎單側(cè)置釘固定與其結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效進(jìn)行探討，末次隨訪時無明顯矯正度丟失；治療3 d、術(shù)后18月以及末次隨訪時，結(jié)合治療組的椎體前緣壓縮率、椎體中間高度更高，傷椎后凸 Cobb 角更低，但P＞0.05。

朱童等[6]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎短節(jié)段組的脊柱前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均優(yōu)于經(jīng)傷椎三節(jié)段組與跨傷椎常節(jié)段組，經(jīng)傷椎短階段組的壓縮剛度低于經(jīng)傷椎三節(jié)段組與跨傷椎長節(jié)段組。該研究者認(rèn)為胸腰段爆裂性三柱骨折僅采用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定的穩(wěn)定性較差，經(jīng)傷椎三節(jié)段固定與跨傷椎長節(jié)段固定可獲得即刻力學(xué)穩(wěn)定性，經(jīng)傷椎三節(jié)段固定椎體數(shù)量較跨傷椎長節(jié)段固定的椎體數(shù)量更少，有利于脊柱活動。

3 小 結(jié)

綜上所述，生物力學(xué)已經(jīng)證實(shí)傷椎置釘固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨的優(yōu)點(diǎn)更多，且這一治療方法也已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療，其臨床效果滿意。該治療方法減少了跨傷椎置釘術(shù)斷棒、斷釘、矯正丟失、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生，能維持復(fù)位效果，但并非適用于所有患者，因此應(yīng)掌握其適應(yīng)證。