張 蓉，王晶晶，楊鵬飛，王亞茹

1 病例資料

患者，女性，40 歲。因停經(jīng)37 d 下腹墜痛5 d，陰道流血12 h 收入院。入院后查體：一般情況尚可，尿妊娠實(shí)驗(yàn)13 618 mIU/mL 外院彩超檢查顯示子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚。入院后復(fù)查彩超：宮內(nèi)早早孕、子宮肌瘤。入院后根據(jù)病史、查體、輔助檢查，行診斷性刮宮，刮出物送病檢。病理檢查結(jié)果提示：分泌期子宮內(nèi)膜，可見胎盤形成并滋養(yǎng)層組織，符合妊娠改變。出院前復(fù)查彩超顯示：子宮底前壁可見大小約25 mm×17 mm 的稍強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮子宮肌瘤。復(fù)查血HCG：8 216 mIU/mL，患者出院?；颊咴俅我颉安蝗鳟a(chǎn)、清宮術(shù)后8 d，下腹痛1 d”收入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏65 次/min，呼吸20 次/min，血壓84/53 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，痛苦面容。入院診斷腹痛原因待查：①急性盆腔炎，②異位妊娠，③黃體破裂。住院后行腔內(nèi)彩超檢查顯示：右附件區(qū)可見大小約73 mm×49 mm 的不均質(zhì)回聲，子宮后壁肌層內(nèi)可見2 個(gè)低回聲，較大14 mm×9 mm，子宮直腸窩可見55 mm×14 mm 液性暗區(qū)，左側(cè)髂窩見46 mm×32 mm 液性暗區(qū)，右側(cè)髂窩53 mm×35 mm 液性暗區(qū)。入院后完善相關(guān)輔助檢查，在麻醉下行腹腔鏡下子宮底部漿膜下妊娠切除術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)+MTX 宮底注射術(shù)，術(shù)后抗炎對(duì)癥治療。術(shù)中宮底部見直徑2 cm 凸起，可見絨毛組織，活動(dòng)性出血，盆腔有暗紅色血液及血凝塊約2 500 mL，術(shù)中切除組織送病檢。病理檢查結(jié)果提示：①送檢組織為胎盤絨毛及滋養(yǎng)層細(xì)胞組織，符合妊娠改變；②子宮平滑肌瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，彩超檢查子宮附件未見異常。

2 討論

子宮肌壁間妊娠（IMP）是一種罕見的異位妊娠，是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長(zhǎng)、發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管不通，子宮肌壁間妊娠約占異位妊娠的1%，發(fā)生率約為1/30 000［1］，而宮內(nèi)孕合并肌壁間妊娠則更為罕見［2］。

IMP 病因尚無定論，大多數(shù)患者有妊娠史或?qū)m腔內(nèi)操作史，盆腔手術(shù)史，及盆腔炎病史，受精卵可通過受損的子宮內(nèi)膜種植到肌壁間，亦可由輸卵管傘端游離出后，在盆腔內(nèi)游走，種植在子宮漿膜的缺陷處而植入子宮肌層內(nèi)［3］。此外，子宮腺肌病，輔助生殖技術(shù)的各因素均與IMP 的發(fā)病有關(guān)。本文報(bào)道病例，術(shù)中探查可見妊娠囊位于子宮底部，該患者曾于2014 年行腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術(shù)，因此推測(cè)該患者IMP 的發(fā)生與腔鏡下肌瘤剝除手術(shù)造成子宮漿膜層損傷有關(guān)，值得注意的是子宮肌瘤剝除術(shù)作為一種常規(guī)手術(shù)方式［4］，尤其是腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，目前在臨床應(yīng)用廣泛，術(shù)中電凝止血及鏡下縫合技術(shù)不完善易增加IMP 的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視此類患者手術(shù)方式的選擇及手術(shù)縫合技術(shù)的完善。

IMP 的患者均為生育年齡婦女，可有停經(jīng)，不規(guī)則陰道流血，腹痛，血HCG 升高，彩超檢查提示子宮肌層內(nèi)不均質(zhì)回聲，有些患者開始診斷為宮內(nèi)孕而行多次清宮不成功，也可合并宮內(nèi)妊娠。本文患者下腹墜痛5 d，陰道流血半天，入院診斷為宮內(nèi)早孕、子宮肌瘤，行診斷性刮宮，病理提示：符合妊娠改變，出院前復(fù)查血HCG 值8 216 mlU/ml；清宮術(shù)后8 天，患者下腹痛再次入院，行腹腔鏡下子宮底部漿膜下妊娠切除術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)+MTX 宮底注射術(shù)，術(shù)后復(fù)查血HCG 基本正常，患者術(shù)后恢復(fù)好，彩超復(fù)查子宮附件：未見異常。本病如不及時(shí)診斷治療，可導(dǎo)致子宮破裂，臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠破裂時(shí)的急性內(nèi)出血相似，但更兇險(xiǎn)。

子宮肌壁間妊娠的處理，可根據(jù)患者的具體情況行手術(shù)治療或藥物治療或聯(lián)合治療。手術(shù)治療的原則：①切除妊娠病灶，修補(bǔ)子宮［5］；②若子宮壁破損嚴(yán)重需做子宮切除術(shù)，手術(shù)方式可選擇開腹式或腹腔鏡下切除術(shù)，肌壁間妊娠常用的放療藥物為甲氨蝶呤（MIX），可全身或局部子宮肌層內(nèi)，甚至孕囊內(nèi)應(yīng)用。