馬 濤，劉銘芳，劉為民，周柳青，曲 琳，楊笑染，鄧 斌

壞死性筋膜炎（NF）是一種由多種細(xì)菌引起深部組織的感染，可導(dǎo)致肌肉筋膜和上覆的皮下脂肪組織的進(jìn)行性破壞，肌肉組織有豐富的血供而通常不受累及［1］，感染常沿著肌肉筋膜播散，使得NF 在未進(jìn)行外科干預(yù)前難以診斷。該疾病具有暴發(fā)性組織破壞、全身中毒體征及高致命性等特點(diǎn)，患病人群多于免疫力低下時(shí)發(fā)生，在胸腔、腹股溝、四肢及會(huì)陰部多發(fā)，而發(fā)生于頸部者較少見(jiàn)。大多數(shù)NF 累及單個(gè)部位的軟組織感染，但多病灶NF 也已有報(bào)道［2］相對(duì)于典型的頸部感染比較而言，頸部壞死性筋膜炎（CNF）是一種嚴(yán)重的壞死性感染，主要侵犯頸部淺、深筋膜，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命，其中縱隔炎是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我院成功救治CNF 15 例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013 年1 月－2019 年12 月共收治CNF 15 例，均為男性，年齡35～54 歲，中位歲齡46歲；病程2～8 d，中位數(shù)5 d。

1.2 臨床表現(xiàn)：15 例CNF 患者發(fā)病前均有上呼吸道感染病史，均以咽痛為首發(fā)癥狀（其中1 例咽痛同時(shí)伴有右側(cè)頸面部腫痛5 d 就診），首發(fā)癥狀出現(xiàn)后1～2 d 出現(xiàn)頸部彌漫性腫脹伴頸部腫塊，其頸部癥狀程度不等?；颊呔邪l(fā)熱，體溫37.5～40 ℃，均伴有不同程度的自覺(jué)憋氣感，3 例患者并發(fā)壞死性縱膈炎、鎖骨骨髓炎、胸骨骨髓炎。

1.3 輔助檢查：15 例患者切開(kāi)后膿液均送細(xì)菌培養(yǎng)病原體為緩癥鏈球菌及咽峽炎鏈球菌。所有患者均行頸、胸部增強(qiáng)CT 檢查及頸部B 超檢查，顯示病變部位不同程度腫脹和炎癥浸潤(rùn)，其中合并縱膈炎的患者出現(xiàn)右側(cè)腮腺、肌間系、頜下、咽旁間隙、鎖骨上窩及前上縱隔積氣，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

1.4 治療方法：15 例患者入院后，迅速進(jìn)行血常規(guī)、生化、感染篩查、尿常規(guī)、降鈣素原等化驗(yàn)檢查，給予靜脈補(bǔ)液治療，首先確保生命體征的平穩(wěn)。同時(shí)按頸部多為革蘭氏陽(yáng)性菌感染處理，給予抗菌譜偏革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗生素治療。評(píng)估患者無(wú)氣道梗阻情況下，急診行頸、胸部增強(qiáng)CT 檢查，以判斷頸部感染波及的范圍、有無(wú)膿腫及膿腔范圍、氣管有無(wú)受壓移位等情況。確定有膿腫形成時(shí)，24 h 內(nèi)給予切開(kāi)引流、清創(chuàng)探查、氣管切開(kāi)手術(shù)治療，其中合并縱膈炎、鎖骨骨髓炎、胸骨骨髓炎者，我科給予2 次手術(shù)，骨科給予3 次手術(shù)治療。術(shù)后創(chuàng)口每日沖洗換藥2～3 次，并根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及時(shí)調(diào)整抗生素。采取頸部多處橫切口，清理膿液及大量壞死物后見(jiàn)肌肉、血管等周?chē)g隙內(nèi)缺乏正常組織，力求徹底。合并咽旁膿腫、咽后壁膿腫的患者，支撐喉鏡下給予膿腫切開(kāi)，鈍性分離至膿腔清除病灶；合并縱隔膿腫的患者在第2 次頸部清創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)行縱隔膿腫引流術(shù)，術(shù)中引流膿液量約為40 mL，術(shù)后觀(guān)察引流量，之后該患者因鎖骨骨髓炎及胸骨骨髓炎骨科再次給予3 次清創(chuàng)手術(shù)治療。

2 結(jié)果

15 例患者經(jīng)手術(shù)及藥物治療均痊愈出院，無(wú)一例死亡，患者出院前氣管套管均拔除。15 例患者住院時(shí)間35～117 d，平均67.3 d。所有患者出院后隨訪(fǎng)5 個(gè)月以上，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

NF 是一種深部組織的感染，首先由Jones1871年在南北戰(zhàn)爭(zhēng)中提及，后于1952 年Wilson 正式命名［3-4］，常見(jiàn)致病菌有溶血性鏈球菌、凝固性葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌及消化鏈球菌等［5］，絕大多數(shù)患者可以分離出2 種以上的細(xì)菌。NF 可導(dǎo)致肌肉筋膜和上覆的皮下脂肪組織的進(jìn)行性破壞，具有暴發(fā)性組織破壞、全身中毒體征及高致命性等特點(diǎn)?；疾∪巳憾嘤诿庖吡Φ拖聲r(shí)發(fā)生，如糖尿病、HIV 感染者等。糖尿病患者尤其容易患病，因?yàn)樘悄虿〔∪说臋C(jī)體免疫功能減退，處于易感染狀態(tài)，且其代謝產(chǎn)物是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，從而導(dǎo)致機(jī)體感染、膿腫形成及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。頸部肌肉和頸膜將頸部進(jìn)一步分為不同的層面的間隙，各個(gè)頸膜間隙之間有互相交通，因此既有限制病變擴(kuò)散，又使得病變蔓延的危險(xiǎn)，并向縱膈等方向發(fā)展。此疾病各個(gè)年齡段均可發(fā)病，男性患者多發(fā)。Alagas 等回顧84 項(xiàng)有關(guān)性別差異的研究中報(bào)道了男性比女性更頻繁地發(fā)生呼吸道感染。NF 通?？煞譃? 類(lèi)：I類(lèi)，多微生物混合型；II 類(lèi)，溶血性鏈球菌A 型；III類(lèi)，氣性壞疽；IV 類(lèi)，會(huì)陰部壞死性筋膜炎；V 類(lèi)，頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎［6］。相對(duì)于典型的頸部感染比較而言，CNF 是一種嚴(yán)重的壞死性感染，主要侵犯頸部淺、深筋膜，多發(fā)生于牙源性感染或拔牙后，亦可由外科手術(shù)或器械檢查導(dǎo)致口咽黏膜完整性破壞所致，但臨床仍有部分患者無(wú)明顯誘因，可能是細(xì)菌通過(guò)皮膚或黏膜的微小創(chuàng)面進(jìn)入體內(nèi)所致。一項(xiàng)納入45 例CNF 的研究表明，大多數(shù)病例是由混合感染所致，牙源性占78%，其余病例來(lái)源于咽部或發(fā)生外科手術(shù)或創(chuàng)傷后［7］；另外一項(xiàng)研究顯示，28%的CNF患者出現(xiàn)縱膈炎，導(dǎo)致縱格受累的因素包括既往使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、產(chǎn)生細(xì)菌感染和咽部感染灶［8］。細(xì)菌感染沿著筋膜組織迅速?gòu)V泛地潛行蔓延，引起組織廣泛性的炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命，是一種更具侵襲性的病理過(guò)程。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］將CNF 從顱面壞死性筋膜炎中單獨(dú)區(qū)分出來(lái)，就是因?yàn)槲：π源螅渲锌v隔炎是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

病變?cè)缙谥饕邪l(fā)熱及局灶炎癥，如牙痛、咽喉痛等。繼之感染累及頸部皮膚，頸部腫痛明顯，出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，而后色澤變暗，重者可出現(xiàn)水皰、血皰，潰破后糜爛，有滲血性水樣物、皮膚壞死等。50%的患者可觸及捻發(fā)音，提示有產(chǎn)氣厭氧菌感染，并可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等。隨即感染沿頸動(dòng)脈鞘及咽后間隙擴(kuò)散進(jìn)入縱隔引起縱隔炎、破潰入胸腔引起膿胸，并可引起全身敗血癥、心包炎、DIC、中毒性休克和多器官功能衰竭等。CNF 起病急、發(fā)展快，頸部腫痛、皮膚色澤由紅變暗，或出現(xiàn)水皰、血皰、壞死等，皮下有捻發(fā)音，CT 檢查或頸部攝片顯示軟組織內(nèi)氣體征應(yīng)高度懷疑本病。切開(kāi)探查發(fā)現(xiàn)筋膜、皮下組織廣泛壞死為最確切的診斷依據(jù)。

本文15 例患者，其中10 例有明顯拔牙后感染誘因，剩余5 例不能排除病原微生物通過(guò)黏膜的微小創(chuàng)面進(jìn)入體內(nèi)，潛伏期2～5 d，患者先有咽痛、吞咽痛、牙痛等癥狀，病變迅速出現(xiàn)頸癥狀如皮膚充血、水腫、局部脹滿(mǎn)感，觸之皮下捻發(fā)感，并與周?chē)M織分界不清。應(yīng)給予外科手術(shù)干預(yù)治療，切開(kāi)后充分排膿引流，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素，因?yàn)榧?xì)菌培養(yǎng)需要時(shí)限，故一味地等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是不合適的。其中有一嚴(yán)重病例，頸部2 次手術(shù)切開(kāi)引流，放置T 管，早期每日2 次雙氧水、碘伏鹽水沖洗，骨科3 次手術(shù)切開(kāi)膿腫引流并筋膜修補(bǔ)。在治療中保持氣道通暢也是非常重要的措施，因此應(yīng)預(yù)防性行氣管切開(kāi)術(shù)，根據(jù)患者全身狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)生化、電解質(zhì)指標(biāo)。Mchenry 等［10］也強(qiáng)調(diào)了早期清創(chuàng)的重要性，患者均在急診就診后的24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療且無(wú)一死亡?；颊呖赡苄枰M(jìn)行1 次以上的清創(chuàng)術(shù)，如病情需要可在術(shù)后24～36 h 進(jìn)行第2 次手術(shù)探查。對(duì)術(shù)后傷口的處理，我們使用放置T 管來(lái)取代紗條填塞。本研究病例結(jié)果也證明該方法是行之有效的，放置T 管的患者其住院天數(shù)較傷口敞開(kāi)患者明顯縮短。