謝高生，黃櫻，朱海兵

作者單位：341000贛州，贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經內科

肝性脊髓病(HM)又稱門-腔分流性脊髓病，是肝硬化門靜脈高壓致門腔靜脈分流引起的一種特殊的以脊髓病變?yōu)橹鞯木C合征，主要表現(xiàn)為肢體緩慢進行性痙攣性截癱為特征[1]。本病最早由Leigh和Card于1949年共同報告[2]，臨床上比較少見，預后不佳，目前尚無診斷金標準，容易誤診或漏診?，F(xiàn)就我院收治的1例HM患者報告如下。

1 病例男，48歲，因“反復雙下肢水腫5年，加重伴雙下肢乏力1周”收治我院消化內科?；颊咦?013年開始反復出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，無腹痛、腹脹等不適，多次就診于當地人民醫(yī)院，診斷為“乙型肝炎后肝硬化失代償期”，予抗病毒、補充白蛋白、利尿等治療后癥狀可緩解。1周前患者再次出現(xiàn)雙下肢水腫，伴雙下肢乏力感，能自行行走，無言語不清、吞咽困難，無四肢麻木及大小便障礙。既往史及個人史：發(fā)現(xiàn)乙型肝炎20余年，因脾功能亢進行脾動脈栓塞5年。否認吸煙飲酒史，家族中無相關類似疾病病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常。神經系統(tǒng)查體：高級神經功能檢查正常，顱神經查體未見異常。雙上肢肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肢體肌力Ⅴ-級，肌張力正常，指鼻試驗(-)，跟-膝-脛試驗(-)，閉目難立癥(-)，四肢深淺感覺未見異常，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射活躍，雙側Babinski征(+)，腦膜刺激征(-)。輔助檢查:血細胞分析:紅細胞計數3.1×1012/L，血紅蛋白93 g/L;凝血分析：抗凝血酶Ⅲ 29.9%，凝血酶原時間19.3 s,國際標準化比值1.69,纖維蛋白原1.5 g/L,凝血活酶時間44.2 s;肝功能：谷草轉氨酶46 U/L,谷丙轉氨酶35 U/L,總蛋白36 g/L,白蛋白15.1 g/L,總膽紅素21.4 μmol/L,直接膽紅素9.3 μmol/L,膽堿酯酶2677 U/L;乙肝DNA定量1.46×102IU/ml;血氨70 μmol/L。腎功能、電解質、貧血三項及腫瘤標記物等未見明顯異常。消化系統(tǒng)彩超示肝臟測值小,肝臟回聲增粗、增強，門靜脈血流信號顯示欠佳;膽囊壁增厚、毛糙;胰腺、脾臟未見明顯異常。入院后予抗病毒、護肝、降血氨、補充白蛋白、利尿、輸注冷沉淀等治療，住院期間患者出現(xiàn)肝性腦病發(fā)作1次，表現(xiàn)為意識模糊，煩躁不安，無發(fā)熱、頭痛等，當時測血氨95 μmol/L。對癥治療后患者雙下肢水腫較前明顯改善，意識轉清，而雙下肢乏力逐漸加重，不能行走，無肢體麻木及大小便障礙。請我科會診后考慮“脊髓病變”轉入我科。入我科時神經系統(tǒng)查體：高級神經活動正常，顱神經查體未見異常。雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肢體肌力Ⅲ+級，肌張力增高，余查體基本同前。予完善頭顱+頸椎+胸椎MRI示腦實質、頸段及胸段脊髓未見明確異常；EMG及神經傳導速度檢查未見異常；CSF常規(guī)及生化檢查均正常。該患者有慢性乙型肝炎后肝硬化病史，主要表現(xiàn)為雙下肢進行性痙攣性截癱，無感覺功能及大小便功能障礙，查EMG及神經傳導速度檢查未見異常，CSF檢查正常，頸椎和胸椎MRI檢查未提示脊髓病變，同時排除顱腦病變，考慮HM。予維生素B1及B12營養(yǎng)神經、抗病毒、護肝、補充白蛋白、降血氨等治療，患者乏力癥狀無明顯改善。出院后1個月隨訪，患者雙下肢乏力癥狀較前無明顯改變。

2 討論HM是各種慢性肝病終末期出現(xiàn)的一種少見CNS并發(fā)癥，主要累及頸髓以下脊髓側索，病理改變?yōu)榧顾杳撍枨市圆∽儯砂橛猩窠涊S索變性及神經纖維減少，代之以神經膠質細胞填充，病變不可逆轉，預后不良[3]。臨床主要表現(xiàn)為雙下肢慢性進行性痙攣性癱瘓，不伴有感覺功能和大小便障礙。

本病目前尚無公認的診斷標準，綜合各專家意見，一般認為應包括以下依據[4]:(1) 有各種急慢性肝病史，可伴反復發(fā)作的肝性腦?。?2)可有門體靜脈分流現(xiàn)象；(3)起病隱秘，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)為肢體進行性痙攣性截癱，一般無明顯肌萎縮、感覺功能及括約肌功能障礙；(4)CSF檢查一般無明顯異常，EMG正?；虺噬线\動神經元損害；(5)血氨顯著升高；(6)脊髓MRI多正常，并排除其他原因的脊髓病變如脊髓炎、脊髓壓迫癥、運動神經元病、遺傳性痙攣性截癱等。本病例臨床表現(xiàn)及檢查結果符合上述診斷標準，支持HM診斷。

本病發(fā)病機制尚不清楚，認為可能與以下因素有關：(1)慢性中毒學說：肝硬化患者的肝臟對毒性物質的滅活作用減弱，同時因門體或自體分流導致大量的毒性物質直接進入血液，如血氨、尿素及部分重金屬等，這些毒性物質可通過血-腦屏障引起脊髓的脫髓鞘改變，繼而引發(fā)HM[5]。(2)營養(yǎng)缺乏學說：肝硬化患者因營養(yǎng)物質的吸收和合成障礙，特別是B族維生素的缺乏會加重脊髓神經的損害，如維生素B1缺乏可導致神經組織糖氧化功能障礙繼而引起乳酸和丙酮酸在神經細胞內蓄積，而維生素B6和維生素B12缺乏使神經髓鞘核蛋白合成功能障礙，進而引起髓鞘變性導致脊髓損傷[6]。(3)免疫損傷學說：一方面乙肝病毒直接感染可引起體內的免疫應答，造成免疫損傷；另一方面，大量的乙肝表面抗原釋放入血可形成免疫復合物引起細胞免疫應答或直接損傷脊髓神經[7]。(4)血流動力學改變學說：因脊髓的血液供應呈節(jié)段性分布，導致脊髓易因血管痙攣或堵塞導致缺氧缺血性損傷。長期的門靜脈高壓可引起肝硬化患者脊髓靜脈淤血，同時肝硬化易發(fā)生動脈低氧血癥，進而引起脊髓慢性缺血、缺氧性損傷及營養(yǎng)代謝障礙，最終導致脊髓發(fā)生變性壞死[8]。目前多數學者認為HM發(fā)病是由上述多種因素協(xié)同作用的結果。

HM暫無特效治療，預后多不良。內科以治療原發(fā)病和并發(fā)癥為主，包括改善肝功能、降血氨、營養(yǎng)神經等。研究顯示，經頸靜脈肝內門靜脈分流術(TIPS)是一種有效的門靜脈減少術,對發(fā)病6個月內的HM行TIPS對后期康復是有益的[9]；也有研究發(fā)現(xiàn)外科早期行肝移植可能成為一種有效治療手段，但遠期療效不確切[10]。期望隨著對該病認識的提高，對發(fā)病機制及治療的進一步研究，能夠早期明確診斷并積極對原發(fā)病及相關危險因素干預，從而延緩病程的進展。