李國(guó)明

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,而外科手術(shù)造成的粘連性腸梗阻所占比例有逐漸上升趨勢(shì)。盡管普外科醫(yī)生一直努力想辦法減少和避免腹部手術(shù)術(shù)后腹腔粘連［1,2］,但是結(jié)果常不讓人滿意。粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療不成功或反復(fù)發(fā)作均需考慮手術(shù)治療,如何盡可能地提高療效,減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥是臨床關(guān)心的問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)及腸梗阻導(dǎo)管均是臨床常用的治療腸梗阻的有效手段,本文試圖通過(guò)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究,驗(yàn)證腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療非絞窄性的急性粘連性腸梗阻的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院普通外科2013 年10 月1 日～2018 年7 月30 日收治的84 例急性粘連性腸梗阻患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸梗阻診斷明確,有外科手術(shù)史,不考慮因腫瘤因素導(dǎo)致；②無(wú)腹膜炎體征,不考慮腸絞窄；③年滿18 歲,無(wú)重大并存病,如轉(zhuǎn)移瘤、精神類疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非粘連性腸梗阻；②有腸壞死或腹腔腫瘤存在；③患者不同意參加該實(shí)驗(yàn),未簽署實(shí)驗(yàn)同意告知書。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,各42 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過(guò)市倫理委員會(huì)審批并備案。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 采用日本CLINY 經(jīng)鼻型硅橡膠腸梗阻導(dǎo)管,庫(kù)利艾特公司生產(chǎn)；德國(guó)狼牌腹腔鏡系統(tǒng)；美國(guó)強(qiáng)生Ethicon HAR36 超聲刀頭,美國(guó)強(qiáng)生超聲刀主機(jī)。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)組 首先請(qǐng)消化內(nèi)鏡室會(huì)診,將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃。在經(jīng)口胃鏡的指引下,將腸梗阻導(dǎo)管引入十二指腸降段及空腸上段,盡可能送達(dá)遠(yuǎn)端,當(dāng)導(dǎo)管前端超過(guò)十二指腸降部后,向前氣囊注入15～20 ml 水,拔出導(dǎo)絲。固定導(dǎo)管,末端接負(fù)壓。余治療參照腸梗阻,注意每日沖洗導(dǎo)管,防止管道堵塞。在留置期間,每日邊吸引邊向遠(yuǎn)端前行,直至腸梗阻的狹窄部位。每日觀察患者腹部體征、患者自覺(jué)癥狀、胃腸減壓引流量和顏色。每日或者隔日查腹部立位片或腹部CT,了解腸梗阻導(dǎo)管的位置,如導(dǎo)管連續(xù)48 h 未前進(jìn),可抽盡前氣囊的水,后氣囊注入空氣20 ml,行選擇性小腸造影,明確梗阻情況,必要時(shí)提前考慮手術(shù)治療。手術(shù)一般在腸梗阻導(dǎo)管接近梗阻位置或患者癥狀加重時(shí)進(jìn)行,多選擇在1 周左右。給予患者全身麻醉(全麻),平臥位,建立氣腹,氣腹壓力為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如臍周附近無(wú)陳舊切口,臍部置入10 mm 戳卡和腹腔鏡,否則,可于臍周開放性建立氣腹,觀察病變所在的部位及大小,建立12 mm 操作孔,以暴露術(shù)野和操作方便為宜,根據(jù)具體情況加1～2 個(gè)5 mm操作孔,協(xié)助暴露術(shù)野及放置吸引器或局部沖洗,根據(jù)術(shù)者情況行腸粘連松解或腸切除吻合術(shù),必要時(shí)可于病灶附近開小切口,輔助手術(shù)完成。

1.2.2.2 對(duì)照組 入院后行保守治療,胃腸減壓,對(duì)癥,營(yíng)養(yǎng)支持,病情不緩解行開腹探查術(shù),給予患者全麻,根據(jù)情況(多參考原手術(shù)切口),取腹部正中或腹直肌切口,開腹探查。

1.2.2.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后均給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療,觀察引流量及排氣時(shí)間。出院后定期隨訪,術(shù)后統(tǒng)計(jì)腸梗阻發(fā)作情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪情況。并發(fā)癥主要包括切口感染及肺炎等近期并發(fā)癥。隨訪情況主要包括術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用(包括醫(yī)保報(bào)銷在內(nèi)的住院費(fèi)用)、1 年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 所有患者均痊愈出院,無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。實(shí)驗(yàn)組完全腹腔鏡手術(shù)完成32 例,輔助小切口完成7 例,3 例因腹腔粘連過(guò)重而改行開腹探查術(shù)。對(duì)照組42 例均行開腹手術(shù),手術(shù)順利。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥包括切口感染5 例,肺炎3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%；對(duì)照組并發(fā)癥包括切口感染10 例,肺炎4 例,切口感染合并肺炎3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為40.5%。所有患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)腸瘺,腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、1 年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組住院費(fèi)用比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪情況比較［n(%),］

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪情況比較［n(%),］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人口的老齡化,腹部外科手術(shù)量逐年增加,粘連性腸梗阻的患病率也相應(yīng)增加［2］。粘連性腸梗阻病情復(fù)雜多樣,保守治療不緩解或反復(fù)發(fā)作的病例均應(yīng)考慮手術(shù)治療。但是開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,患者恢復(fù)慢,且開腹后漿膜層破壞造成的后續(xù)腹腔粘連仍然容易造成新的梗阻［3］,這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了腸梗阻手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)潮流已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)化時(shí)代,腹腔鏡做為外科手術(shù)微創(chuàng)的重要手段,已經(jīng)得到了廣泛的普及［4］。在腸梗阻手術(shù)中,腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)很明顯,可以減少損傷,減少對(duì)腸道漿膜層的破壞,從而減少再次梗阻的機(jī)會(huì)。Cirocchi［5］等通過(guò)薈萃分析認(rèn)為：即使在急診情況下腹腔鏡手術(shù)仍有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)。但是,腸梗阻導(dǎo)致的腹腔空間有限,手術(shù)難度大,這是影響腹腔鏡推廣的一個(gè)難題。腸梗阻導(dǎo)管是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的技術(shù),其優(yōu)于胃腸減壓之處在于能夠進(jìn)入小腸,可以達(dá)到梗阻段附近［6］。這不但為手術(shù)準(zhǔn)備贏得了時(shí)間,還使得腔鏡操作空間明顯增加,同時(shí)也解決了腹腔鏡手術(shù)推廣的另一個(gè)重要難題即術(shù)中副損傷的問(wèn)題［7］。通過(guò)腸梗阻導(dǎo)管的減壓,腹腔空間變大,腸壁水腫減輕,出現(xiàn)副損傷和并發(fā)癥的幾率明顯降低。術(shù)中小腸破裂的鏡下縫合可以有效減少中轉(zhuǎn)開腹機(jī)會(huì)。在本文研究中,實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)可以擇期實(shí)行,這也降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn),提高了醫(yī)療安全。

值得一提的是,對(duì)于反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻,病情緩解后腔鏡下不易尋找到可能的責(zé)任腸管［8］。腸梗阻導(dǎo)管則可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題：通過(guò)術(shù)前的腸梗阻導(dǎo)管減壓、造影,可以明確梗阻段的大致位置；參考CT,可以判斷是否存在第二梗阻段,是否需要探查小腸或輔助小切口。

本研究的優(yōu)勢(shì)主要是微創(chuàng)。通過(guò)術(shù)前充分的評(píng)估和準(zhǔn)備,腸管腫脹緩解,腸屏障功能改善,圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著減少［9］。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后排氣時(shí)間乃至遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹部刀口的情況直接導(dǎo)致了實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)切口感染和肺感染的幾率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這也是實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間短的重要原因。雖然實(shí)驗(yàn)組術(shù)前住院時(shí)間較長(zhǎng),使用了腸梗阻導(dǎo)管及腹腔鏡,但是住院費(fèi)用與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析原因主要是對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)慢,在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)及重癥室時(shí)間長(zhǎng)。

考慮到粘連性腸梗阻的特點(diǎn),必要時(shí)采用開放建立氣腹,對(duì)于粘連嚴(yán)重甚至繭腹癥的患者,果斷中轉(zhuǎn)開腹可以減少出現(xiàn)副損傷的機(jī)會(huì)［10］,對(duì)于局部粘連嚴(yán)重的患者,通過(guò)腔鏡定位后輔助小切口,可以更微創(chuàng),安全地解決問(wèn)題。

綜上所述,對(duì)于粘連性腸梗阻的患者,早期應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡手術(shù),安全有效,損傷小,值得推廣,考慮到這一類疾病的復(fù)雜性,今后需要擴(kuò)大病例數(shù)或聯(lián)合多中心繼續(xù)深入的研究。