王強(qiáng)，董潔，林森，盧曉渟，鄧志紅，賈彩玲

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541000)

隨著國(guó)家女性?xún)砂┖Y查的廣泛普及，臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺腫瘤日益增多，絕大部分為良性病變，但惡性病變也呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，且發(fā)病年齡年輕化[1]。因此對(duì)乳腺腫瘤的早期診斷尤為重要，而活組織檢查是早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在乳腺腫瘤活組織檢查的方式上，主要有細(xì)針、空心針、真空旋切、開(kāi)放切除等方法，其中真空旋切活組織檢查是目前臨床上最常用的一種活組織檢查方法。近年來(lái)我科通過(guò)采用安珂(EnCor)真空旋切活組織檢查系統(tǒng)，經(jīng)皮膚一小孔即能切除腫瘤，省時(shí)、省力，具有高效、準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)[2]。本研究探討了應(yīng)用高頻探頭超聲引導(dǎo)安珂真空旋切術(shù)診治乳腺腫瘤臨床手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2019年12月收治入院的乳腺腫瘤患者1 000 例，均為女性，年齡(42.0±1.3) 歲；腫瘤直徑(1.8±0.4) cm；左側(cè)402 例，右側(cè)512 例，雙側(cè)86 例；外上象限460 例，內(nèi)上象限203 例，外下象限222 例，內(nèi)下象限90 例，多發(fā)象限25 例；BI-RADS分級(jí)：3級(jí)540 例，4A級(jí)305 例，4B級(jí)124 例，4C級(jí)31 例。術(shù)后病理：乳腺良性腫瘤887 例，惡性腫瘤113 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：BI-RADS分級(jí)為3～4C級(jí)；腫瘤直徑0.8～3.0 cm；超聲報(bào)告顯示邊界尚清楚的病變；患者對(duì)小切口有要求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：BI-RADS分級(jí)為5級(jí)；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變，無(wú)法耐受手術(shù)者；腫瘤直徑大于3.0 cm；腫瘤位于乳頭正下方；哺乳期患者。所有患者術(shù)前均同意該研究，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.3 儀器與方法

采用GE公司的GE-E-9彩色多普勒超聲診斷儀定位系統(tǒng)，探頭頻率為10.0 Hz。美國(guó)巴德公司安珂乳腺全自動(dòng)微創(chuàng)旋切活組織檢查系統(tǒng)及7G旋切活組織檢查針(活組織檢查針刀槽長(zhǎng)度23 mm，內(nèi)空直徑約5 mm)，由手柄、主機(jī)和真空抽吸泵三大裝置組成。操作方法：患者取仰臥位或者側(cè)臥位，在高頻探頭超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下，用8 cm長(zhǎng)針頭連接10 mL注射器，分別向腫瘤表面脂肪層和腫瘤底部后間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，距腫瘤3～4 cm旁處取表面皮膚一小切口，長(zhǎng)約3～5 mm，將安珂旋切7G活組織檢查針沿皮膚小口緩慢插入至腫瘤正下方，緊靠腫瘤底部，調(diào)整刀槽正對(duì)腫瘤。開(kāi)啟旋切系統(tǒng)，利用真空負(fù)壓原理，邊切邊吸，將腫瘤組織逐刀切除吸入手柄尾端標(biāo)本盒內(nèi)，然后借助超聲探查腫瘤與旋切刀凹槽之間的位置關(guān)系，實(shí)時(shí)調(diào)整旋切刀角度與深度，直至腫瘤完全切除后，再次借助超聲十字交叉法探查殘腔有無(wú)殘留情況。術(shù)后處理：旋切完畢后觀察針道內(nèi)有無(wú)出血，如有活動(dòng)性出血，可經(jīng)針道內(nèi)填入適量止血海綿進(jìn)行止血。術(shù)后胸部予以彈力繃帶加壓包扎3～5 d。建議術(shù)后殘腔放置定位夾(乳腺組織標(biāo)記物)，標(biāo)本組織常規(guī)送病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

術(shù)中1 000 例乳腺腫瘤旋切活組織檢查針全部位于腫瘤內(nèi)，定位準(zhǔn)確率100%，活組織檢查成功率100%。術(shù)后病理診斷惡性腫瘤113 例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌87 例，浸潤(rùn)性小葉癌15 例，導(dǎo)管原位癌7 例，黏液癌4 例。良性病變887 例，其中纖維腺瘤730 例，腺瘤104 例，乳頭狀瘤43 例，其他良性病變10 例。對(duì)113 例乳腺惡性腫瘤患者進(jìn)行乳腺癌相應(yīng)根治術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后大標(biāo)本病理和術(shù)前旋切活組織檢查病理進(jìn)行正確分析，診斷符合率100%，病理準(zhǔn)確率100%，活組織檢查殘腔均未見(jiàn)腫瘤殘留。

2.2 并發(fā)癥

1 000 例患者共切除乳腺腫瘤1 323 個(gè)，術(shù)中活動(dòng)性出血25 例(2.5%)，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)101 例(10.1%)。術(shù)后局部血腫85 例(8.5%)，皮膚淤斑139 例(13.9%)，皮膚切割3 例(0.3%)，皮膚凹陷79 例(7.9%)，切口感染2 例(0.2%)。術(shù)后隨訪所有病例殘腔，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移和病灶殘留。

3 討 論

近些年來(lái)，高頻探頭超聲引導(dǎo)下安珂微創(chuàng)真空旋切活組織檢查術(shù)被廣泛應(yīng)用于乳腺腫瘤外科手術(shù)活組織檢查中，其具有操作便捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽等諸多優(yōu)點(diǎn)，深受廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞，尤其是對(duì)于臨床觸診不能觸及的乳腺病灶更具有優(yōu)勢(shì)[3]。盡管安珂旋切活組織檢查術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)，但如果手術(shù)操作及術(shù)后處理不當(dāng)，容易發(fā)生皮膚切割、皮膚淤斑、局部血腫、切口感染，甚至發(fā)生血?dú)庑氐炔l(fā)癥。筆者多年來(lái)采用安珂旋切系統(tǒng)活組織檢查手術(shù)，通過(guò)對(duì)臨床操作過(guò)程及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，與廣大同道一起分享。

3.1 安珂旋切適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證[4]：良性腫瘤直徑小于3.0 cm；臨床不可觸及的腫塊及腫塊位置深、乳房大、觸診不滿意的腫瘤切除；多發(fā)性腫瘤切除；患者有強(qiáng)烈美容要求的腫物切除；鉬靶提示可疑鈣化病灶的活組織檢查；惡性病灶的活組織檢查；乳腺膿腫引流沖洗；乳腺囊腫切除活組織檢查；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的切除。禁忌證[4]：凝血功能異常者；術(shù)區(qū)加壓包扎困難者；考慮血管瘤者；乳腺內(nèi)置有假體者或者伴有粗大鈣化者；心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有精神病不配合的患者；妊娠或處于哺乳期者；不信任醫(yī)生者。

3.2 手術(shù)超聲定位注意事項(xiàng)

定位超聲探頭建議采用高頻探頭，頻率為10～15 Hz。術(shù)前探頭采用縱橫“十”字交叉法將刀槽準(zhǔn)確定位在病灶下方，線性面和點(diǎn)狀面相結(jié)合指導(dǎo)旋切，并實(shí)時(shí)觀察病灶切割情況，仔細(xì)掃查目標(biāo)病灶周?chē)袩o(wú)遺漏病灶[5]。術(shù)中路徑盡量避開(kāi)大血管，探頭與進(jìn)刀口時(shí)刻保持在同一直線上，手壓探頭的力度不宜過(guò)大，與術(shù)者的配合要默契。手術(shù)結(jié)束后再次用縱橫“十”字交叉法確認(rèn)有無(wú)殘留。

3.3 切口位置的選擇

確定切口位置前，需對(duì)乳腺內(nèi)所有目標(biāo)病灶體表畫(huà)線標(biāo)記。對(duì)于無(wú)生育要求的患者，盡量選擇乳暈切口進(jìn)刀，這樣美容效果更理想；對(duì)于有生育要求的患者，多選擇乳腺下緣或者外側(cè)緣較為隱蔽的位置進(jìn)刀，避免損傷過(guò)多乳管。對(duì)于單側(cè)多個(gè)腫塊的患者，應(yīng)把盡可能減少乳腺損傷放在首位，其次考慮美容效果，盡可能減少切口數(shù)量。另外，進(jìn)刀口距離探頭2～3 cm處為佳，不宜過(guò)近或太遠(yuǎn)，如術(shù)前診斷考慮是惡性腫瘤時(shí)，刀口盡可能設(shè)計(jì)在二次手術(shù)時(shí)切口可及范圍內(nèi)[6]。

3.4 手術(shù)操作過(guò)程中的技巧

術(shù)前仔細(xì)查看B超及鉬靶，對(duì)于伴有粗大鈣化者，因硬度大，微創(chuàng)無(wú)法切除，建議傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。首先，安珂活組織檢查手法建議采用扇形旋轉(zhuǎn)切除法，防止將腫瘤切成兩半。手術(shù)過(guò)程中手要穩(wěn)，定位準(zhǔn)確后盡可能一次成功切除，如再次進(jìn)針切除時(shí)圖像可能模糊不清，導(dǎo)致殘留。對(duì)于質(zhì)硬腺體，進(jìn)刀困難時(shí)，可在超聲確定深度位置后，移開(kāi)探頭，將腫瘤位置腺體捏起固定，再緩慢進(jìn)針，切勿粗莽。旋切刀要斜向胸壁，切勿垂直胸壁進(jìn)針，防止氣胸。其次，對(duì)于多個(gè)腫物，建議先切除小腫物，再切除較大腫物；對(duì)于同一針道上切除多個(gè)腫物，應(yīng)從遠(yuǎn)端至近端切除；先切除良性可能大的腫物，再切除可疑惡性的腫物；對(duì)于活動(dòng)性非常好、光滑的纖維瘤，可以用手指固定腫瘤兩側(cè)皮膚組織，使其不移動(dòng)后再進(jìn)刀旋切；對(duì)于懷疑惡性者，建議放置定位夾；對(duì)于雙側(cè)腫瘤者，建議每側(cè)都用新微創(chuàng)刀。最后，旋切快至皮下時(shí)，探頭切勿用力壓皮膚，此時(shí)可暫時(shí)移開(kāi)，防止切破皮膚；旋切完畢前，可在上、下、左、右、前、后6 個(gè)方位各再切取一條組織，觀察有無(wú)殘留[7]。

3.5 手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理

安珂真空旋切活組織檢查術(shù)后并發(fā)癥主要有：迷走神經(jīng)反應(yīng)、局部血腫、皮膚淤斑、皮膚凹陷、皮膚切割、腫瘤殘留、切口感染等。迷走神經(jīng)反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、大汗、惡心、四肢發(fā)冷、血壓下降等不適，該反應(yīng)與患者緊張恐懼的心理活動(dòng)有關(guān)[8]。手術(shù)前應(yīng)告知患者旋切手術(shù)的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，消除顧慮。手術(shù)過(guò)程中也可播放音樂(lè)，舒緩患者緊張情緒。局部血腫可能與病灶周?chē)髫S富、切斷了較大滋養(yǎng)血管、月經(jīng)期手術(shù)、麻藥中腎上腺素過(guò)少、術(shù)后加壓包扎時(shí)間過(guò)短或者繃帶松動(dòng)等因素有關(guān)，建議盡量避開(kāi)月經(jīng)期手術(shù)，術(shù)前配置麻藥時(shí)每100 mL生理鹽水中加入腎上腺素0.5 mg，手術(shù)時(shí)盡量避開(kāi)血管豐富區(qū)進(jìn)刀，術(shù)后殘腔可填塞生物止血海綿，胸部選用彈力繃帶(寬的)加壓包扎，告知患者切勿自行松開(kāi)，加壓時(shí)間3～5 d為宜，術(shù)后1 周內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。較小的血腫予以加壓包扎即可，較大血腫需行穿刺抽吸或者切開(kāi)引流處理。對(duì)于皮膚淤斑，可能與患者乳房太松弛、大乳房、殘腔壓迫不到位、凝血功能異常等因素相關(guān)，建議對(duì)各殘腔區(qū)域用小紡紗球逐個(gè)仔細(xì)加壓到位，繃帶不可過(guò)松，盡可能將整個(gè)乳房包扎在內(nèi)，治療上不用特殊處理，一般術(shù)后大約1 個(gè)月淤斑自行吸收消散[9]。對(duì)于皮膚凹陷，與腫物位置表淺或者腫瘤較大、切除組織過(guò)多、術(shù)后瘢痕牽拉等有關(guān)，建議術(shù)中在保證完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，勿切除過(guò)多皮下脂肪組織。輕到中度局部皮膚凹陷者，可注入適量鹽水撐起皮膚。嚴(yán)重凹陷變形不可逆者，可考慮手術(shù)松解皮下瘢痕，同時(shí)采用自體脂肪移植填充處理。對(duì)于皮膚切割，與腫瘤距皮膚太近、探頭按壓過(guò)度、術(shù)者操作不當(dāng)、經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)[10]。建議麻醉時(shí)在皮下脂肪層注入適量生理鹽水、麻藥，增寬間隙，同時(shí)探頭勿太過(guò)用力壓皮膚，近手術(shù)結(jié)束時(shí)，微創(chuàng)刀槽不正對(duì)上方皮膚，可側(cè)向旋切。如一旦發(fā)生切割破皮，予以可吸收線美容縫合即可。對(duì)于切口感染，可能與手術(shù)未遵守?zé)o菌原則、診斷炎性腫物、傷口被污染等有關(guān)。建議手術(shù)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，消毒，戴無(wú)菌手套，術(shù)后傷口2～3 d換藥1 次，不宜過(guò)早接觸水，有條件者，盡量在層流級(jí)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于病灶殘留，可能與原腫瘤太大、不規(guī)則、術(shù)中出血影響視野、超聲顯像不清、術(shù)者判斷錯(cuò)誤等因素有關(guān)，建議嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇腫物小于3.0 cm者為佳；術(shù)中盡量采用扇形切除，可有效防止殘留；術(shù)中盡可能避開(kāi)大血管，防止持續(xù)出血影響視野；超聲采用縱橫十字交叉法，達(dá)到影像學(xué)上完整切除；超聲顯示切除完后，再向術(shù)區(qū)四周擴(kuò)切1～2 刀[11]。

綜上所述，安珂旋切活組織檢查術(shù)操作簡(jiǎn)單，臨床工作中可以單人操作，亦可雙人協(xié)同操作，但需嚴(yán)格遵守操作規(guī)范流程，把握好適應(yīng)證，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。