陳友華，徐愛(ài)姣，鄭遠(yuǎn)強(qiáng)，李學(xué)萍，余曉慧

(瑞昌市人民醫(yī)院，江西 瑞昌 332200)

多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等[1]。近年來(lái)，隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的使用以及臨床侵入性操作的增多，MDRO的感染形勢(shì)日趨嚴(yán)峻[2]。如何有效預(yù)防和控制MDRO的醫(yī)院內(nèi)傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，也是醫(yī)院感染管理者需要迫切解決的難題[3]。2016年8月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)等14個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》，該計(jì)劃明確提出要規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，由多部門多學(xué)科共同參與遏制細(xì)菌耐藥[4]。鑒于此，我院通過(guò)多部門聯(lián)合督導(dǎo)模式管理各科室多重耐藥菌患者，發(fā)揮學(xué)科間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了多重耐藥菌感染患者防控措施的落實(shí)效果[4]。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌為目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)按照李春輝翻譯的《MDR，XDR，PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國(guó)際專家建議》[5]進(jìn)行判斷。選擇我院2018年1月—2019年6月收住院的患者中，納入多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測(cè)的207 例多重耐藥菌檢出者的管理處置相關(guān)數(shù)據(jù)，作為研究對(duì)象。在2018年1月—2018年9月(多科室協(xié)作管理前)收治的23 690 例患者中，選擇114 例多重耐藥菌患者作為對(duì)照組；在2018年10月—2019年6月(多科室協(xié)作管理后)收治的25 279 例患者中，選擇93 例多重耐藥菌患者作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 健全管理組織

由感染預(yù)防與控制科(以下簡(jiǎn)稱感控科)牽頭，成立多重耐藥菌感染防控小組，分管感控科的副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員包括感控科、藥學(xué)辦公室、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、后勤等科室負(fù)責(zé)人。建立疑難病例診治專家組，由臨床藥學(xué)室、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床微生物室、呼吸內(nèi)科、感染性疾病科、兒科、血液科、護(hù)理部及感控科等科室業(yè)務(wù)骨干組成，便于對(duì)疑難、危重的MDRO感染病例進(jìn)行會(huì)診。以上成員進(jìn)入多重耐藥菌管理微信群。

1.2.2 完善制度流程

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作》的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2008]130號(hào))和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]70號(hào))及《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號(hào))，結(jié)合我院工作實(shí)際，重新修訂防控多重耐藥菌患者的制度，梳理多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)流程圖，制訂多重耐藥菌感染預(yù)防和控制操作流程及常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施，制訂多部門參與的多重耐藥菌預(yù)防控制措施落實(shí)情況聯(lián)合督查表。

1.2.3 明確各部門職責(zé)

1.2.3.1 臨床科室

第一，醫(yī)生。及早進(jìn)行規(guī)范的病原體送檢，并跟進(jìn)檢測(cè)結(jié)果，接到檢出多重耐藥菌報(bào)告后，開(kāi)“接觸隔離”醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。第二天晨會(huì)進(jìn)行交班，通知全科醫(yī)護(hù)人員，合理選用抗菌藥物，至臨床癥狀減輕或消失。注意應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)標(biāo)本，且連續(xù)三次陰性方可解除隔離。多重耐藥菌感染或者定植患者外出檢查或轉(zhuǎn)診前，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)電話通知接診的科室，并在檢查單上注明“多重耐藥”，以便接收科室落實(shí)相應(yīng)的防控措施。主管醫(yī)生或科室的感控醫(yī)生在院感手冊(cè)多重耐藥菌填寫表中填寫患者相關(guān)信息，科內(nèi)要存檔管理。第二，護(hù)士。接到微生物室報(bào)告多重耐藥菌患者的電話后，按危急流程處理，遵醫(yī)囑做好床邊、病歷夾及一覽表標(biāo)識(shí)，落實(shí)預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的消毒隔離措施，做好患者及家屬的宣教，做好診療器械的清潔消毒。第三，保潔員。在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，做好物表、環(huán)境的清潔消毒。

1.2.3.2 檢驗(yàn)科

從標(biāo)本中檢測(cè)到多重耐藥菌時(shí)，按危急處理流程執(zhí)行，及時(shí)電話通知臨床科室，并在多重耐藥菌管理群中發(fā)布相關(guān)信息。定期統(tǒng)計(jì)、分析多重耐藥菌和藥物敏感結(jié)果。每季度以簡(jiǎn)報(bào)的形式向臨床醫(yī)師和相關(guān)職能科室反饋。

1.2.3.3 醫(yī)技科室

接到臨床醫(yī)生電話通知后，對(duì)檢查單上標(biāo)有“多重耐藥”字樣的患者做好相應(yīng)的消毒隔離措施。完成檢查后，做好診療器械的清潔消毒及醫(yī)療廢物的處置。

1.2.3.4 臨床藥學(xué)辦公室

現(xiàn)場(chǎng)查看病例，以判斷患者是否存在感染[6]，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織醫(yī)院內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診。用藥過(guò)程中跟蹤藥物療效，督導(dǎo)臨床科室抗菌藥物的合理使用。

1.2.3.5 感控科

感控科多重耐藥菌管理員每天通過(guò)微信群及時(shí)掌握多重耐藥菌信息，發(fā)現(xiàn)檢出耐藥菌應(yīng)記在登記表上，并填寫《多重耐藥菌防控督查表》。同時(shí)聯(lián)合各職能科室多重耐藥菌管理員到臨床科室訪視，確認(rèn)感染類型，并督導(dǎo)檢查消毒隔離措施的落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)存在疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織專家進(jìn)行調(diào)查，確定暴發(fā)則按《醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告及應(yīng)急預(yù)案》程序處理。

1.2.3.6 醫(yī)務(wù)科

負(fù)責(zé)督查臨床科室是否對(duì)檢出的多重耐藥菌按照臨床危急管理制度進(jìn)行相關(guān)的登記、處理，督查是否完善了相關(guān)病程記錄、開(kāi)具抗菌藥物是否符合分級(jí)管理制度、醫(yī)師是否落實(shí)多重耐藥菌感染防控的各項(xiàng)措施。接到臨床醫(yī)師或臨床藥師的申請(qǐng)后，組織院內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診，指導(dǎo)臨床診治。接到感控科申請(qǐng)后，組織全院專家會(huì)診，判斷是否為多重耐藥菌暴發(fā)，指導(dǎo)感染的防控與上報(bào)。

1.2.3.7 護(hù)理部

督促護(hù)理人員按要求規(guī)范診療操作。督導(dǎo)臨床護(hù)理人員落實(shí)好消毒隔離制度和多重耐藥菌醫(yī)院感染患者的防控措施。

1.2.3.8 后勤科

督導(dǎo)臨床醫(yī)療、護(hù)理、工勤人員規(guī)范處置多重耐藥菌患者所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。督導(dǎo)保潔員做好環(huán)境、物表的清潔消毒工作。

1.2.4 加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)

為使工作人員掌握更多的多重耐藥菌感染知識(shí)，多次在全院范圍舉辦多重耐藥菌預(yù)防與控制培訓(xùn)，培訓(xùn)人員涵蓋臨床醫(yī)生、護(hù)士、保潔員和行政職能、醫(yī)技部門的工作人員。把醫(yī)院紅頭文件《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)施方案》和MDRO管理相關(guān)的制度流程，以紙質(zhì)版的形式下發(fā)到各科室，并把電子版上傳到院“學(xué)習(xí)資料”網(wǎng)頁(yè)上，便于工作人員隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)。

1.2.5 聯(lián)合督導(dǎo)

各部門多重耐藥菌管理員，接收到檢驗(yàn)科發(fā)到微信群里的信息后，督查并追蹤臨床科室提供的治療服務(wù)是否達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)要求，以確?；颊叩玫酵|(zhì)化服務(wù)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、防控知識(shí)知曉率、臨床醫(yī)生參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果為患者選擇抗菌藥物種類的比例(藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照率)、抗菌藥物使用率及各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況(包括醫(yī)生開(kāi)具隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率、患者配備隔離標(biāo)識(shí)執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)科時(shí)告知接受科室的執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員為患者床邊配備專用物品和設(shè)備的比例、工作人員手衛(wèi)生的依從性、醫(yī)療廢物規(guī)范處置率)。

1.3.1 醫(yī)院感染發(fā)病率

醫(yī)院感染發(fā)病率診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。醫(yī)院感染發(fā)病率為新發(fā)生醫(yī)院感染的患者數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%。

1.3.2 多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

根據(jù)2015版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)中的監(jiān)測(cè)方法，多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率為住院患者中導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組醫(yī)院感染發(fā)病率及多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率比較

醫(yī)院感染發(fā)病率觀察組0.82%(208/25 279)，對(duì)照組1.14%(271/23 690)，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.020，P<0.05)。觀察組MDRO感染發(fā)現(xiàn)率為0.09%(24/25 279)，對(duì)照組為0.16%(38/23 690)，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.145，P<0.05)。

2.2 兩組工作人員對(duì)多重耐藥菌患者防控知識(shí)知曉率比較

觀察組工作人員對(duì)多重耐藥菌患者防控知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.568，P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組MDRO患者防控知識(shí)知曉率比較 例(%)

2.3 兩組藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照率及抗菌藥物使用率比較

觀察組藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.256，P<0.05)(見(jiàn)表2)。觀察組患者抗菌藥物使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.430，P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 兩組各項(xiàng)防控措施落實(shí)情況比較

觀察組醫(yī)生開(kāi)具隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率、患者配備隔離標(biāo)識(shí)執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)科時(shí)告知接受科室的執(zhí)行率、醫(yī)務(wù)人員為患者床邊配備專用物品和設(shè)備的比例、工作人員手衛(wèi)生的依從性、醫(yī)療廢物規(guī)范處置率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表2 兩組患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照率比較 例(%)

表3 兩組患者抗菌藥物使用率比較 例(%)

3 討 論

多重耐藥菌感染不僅增加了臨床治療的復(fù)雜性，而且增加了患者的死亡率。文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院感染中約20%是由多重耐藥菌感染引起的[9]。本研究將多科室聯(lián)合督導(dǎo)應(yīng)用于多重耐藥菌感染患者的防控取得較好的效果。醫(yī)務(wù)科參與管理能及時(shí)組織院內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診，指導(dǎo)臨床診治，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率。護(hù)理部參與管理，有助于提高護(hù)士對(duì)多重耐藥菌感染防控措施的知曉率[10]。藥師參與藥學(xué)服務(wù)更有利于患者用藥安全。與孫玉龍[11]

表4 兩組患者防控措施執(zhí)行率比較 例(%)

研究結(jié)果一致。藥師與醫(yī)師共同查房，可對(duì)多重耐藥患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)正確合理用藥，減少了藥物引起的不良反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生[12]。后勤科參與管理，有助于提高醫(yī)療廢物的規(guī)范處置率。感控科參與管理，提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。多科室聯(lián)合督導(dǎo)多重耐藥菌感染患者，能增強(qiáng)各部門參與合作度，發(fā)揮學(xué)科間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高醫(yī)院感染管理效果。

綜上所述，多科室協(xié)作管理可以有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染防控措施的執(zhí)行率和知曉率，有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率，并可督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。