張龍　郭源　杜正華　高瑞梓　陳樂　李紀(jì)鵬

【摘要】 目的 探討結(jié)直腸癌患者神經(jīng)侵犯（PNI）影響因素及預(yù)后。

方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在西京醫(yī)院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的491例結(jié)直腸癌患者的病理資料。應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)PNI在結(jié)直腸癌中的表達(dá)情況，分析其與臨床病理參數(shù)及預(yù)后的關(guān)系。

結(jié)果 單因素分析提示：PNI在腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期和腫瘤分化程度方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在性別、發(fā)病年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Logistic多因素回歸分析提示：腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響腫瘤PNI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其OR值（95%CI）分別為 2.194（1.375～3.501）、3.326（2.207～5.011）;生存分析提示：PNI陽性預(yù)后較差（P=0.025）。

結(jié)論 結(jié)直腸癌浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤神經(jīng)侵犯密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌;神經(jīng)侵犯（PNI）;風(fēng)險(xiǎn)因素;預(yù)后

中圖分類號(hào)：R758.23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.01.013

【Abstract】 Objective To explore the influencing factors and prognosis of perineural invasion（PNI） in patients with colorectal cancer.

Methods The pathological data of 491 patients with colorectal cancer who underwent radical resection of colorectal cancer in Xijing Hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively.The expression of PNI in colorectal cancer was detected using immunohistochemistry and its relationship with clinicopathological parameters and prognosis was analyzed.

Results Univariate analysis showed that there were significant differences between PNI and the depth of tumor invasion，lymph node metastasis，TNM stage and tumor differentiation（P<0.05），but no significant differences between PNI and sex，onset，tumor location，diameter and distant metastasis（P>0.05）.Logistic multivariate analysis suggested that the depth of tumor invasion and lymph node metastasis were independent risk factors for tumor PNI，and their OR values （95%CI） were 2.194 （1.375～3.501） and 3.326 （2.207～5.011） respectively;survival analysis indicated that the prognosis of positive PNI was poor （P=0.025）.

Conclusion The depth of invasion and lymph node metastasis of colorectal cancer are closely related to tumor perineural invasion.

【Key words】 colorectal cancer;perineural invasion （PNI）;risk factors;prognosis

近年來，隨著生活質(zhì)量的提高和飲食習(xí)慣的改變，特別是高脂和低纖維在居民飲食中所占比重日益增加，結(jié)直腸癌發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1～4]。2018年公布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率排第3位，死亡率居第2位，較往年有所提升，嚴(yán)重威脅人們的健康[5]。作為惡性腫瘤最常見的生物學(xué)行為，神經(jīng)侵犯（Perineural Invasion，PNI）已經(jīng)被證實(shí)與多種惡性腫瘤有關(guān)。因此，本研究將探討PNI與結(jié)直腸癌病理的相關(guān)性及預(yù)后，明確風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月～2015年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院接受手術(shù)治療的491例結(jié)直腸癌患者臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未進(jìn)行放化療等其他治療，術(shù)后病理均證實(shí)為原發(fā)性腺癌;排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理資料不全以及合并其他腫瘤者。臨床病理資料包括患者的性別（男性296例，女性195例）、年齡（60.09±12.79）歲、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移等。

1.2 主要試劑和方法

兔抗人S100P單克隆抗體和SP試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司;收集結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的標(biāo)本，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，組織脫水與透明，石蠟包埋，常規(guī)連續(xù)切片，厚度4 μm;二甲苯脫蠟，高壓加熱修復(fù)抗原，自然冷卻后滴加3%過氧化氫溶液阻斷內(nèi)源性過氧化物酶活性，室溫放置10 min;孵育一抗（1∶400），4℃過夜;二抗室溫孵育15～30 min，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，梯度乙醇脫水，透明，封片。

1.3 病理結(jié)果判定

所有的直腸癌根治術(shù)后的標(biāo)本切片經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的臨床病理醫(yī)師分別閱片。依據(jù)切片中陽性細(xì)胞的著色判讀，腫瘤細(xì)胞浸潤神經(jīng)鞘或（和）神經(jīng)鞘內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞定義為PNI陽性;對(duì)于未出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤神經(jīng)鞘及神經(jīng)鞘內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞的情況定義為 PNI陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素用Logistic多因素回歸分析，描述結(jié)直腸癌PNI與相關(guān)臨床病理特征的關(guān)系;KaplanMeier法用于估計(jì)生存率，并描繪生存曲線，Logrank檢驗(yàn)用于比較生存率的差異。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌PNI與腫瘤病理的單因素分析

491例患者中PNI陽性檢出率60.1%。通過單因素分析結(jié)果顯示：PNI在結(jié)直腸癌患者性別、發(fā)病年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在腫瘤的分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中結(jié)直腸癌PNI低分化（78.1%）陽性表達(dá)率高于高分化（52.8%）和中分化（58.3%）（P=0.002）;T3+T4期（54.4%）陽性表達(dá)率高于T1+T2期（42.9%）（P<0.001）;N1+N2（77.1%）陽性表達(dá)率顯著高于N0（49.2%）（P<0.001）;Ⅲ+Ⅳ期（76.9%）也顯著高于Ⅰ+Ⅱ期（49.5%）（P<0.001）。見表1。

2.2 結(jié)直腸癌PNI與腫瘤病理的Logistic多因素回歸分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果建立Logistic回歸分析模型，以PNI為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分化程度（高分化為0，中分化為1，低分化為2）、浸潤深度（T1或T2為0，T3或T4為1）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（非轉(zhuǎn)移為0，轉(zhuǎn)移為1）以及TNM分期（Ⅰ期或Ⅱ期為0，Ⅲ期或Ⅳ期為1）代入二元Logistic多因素回歸分析，分化程度和TNM分期被排除于回歸方程之外。結(jié)果顯示，腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌PNI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

2.3 PNI與結(jié)直腸癌生存率的關(guān)系

491例結(jié)直腸癌患者均有完整的隨訪資料，隨訪時(shí)間4～5年。KaplanMeier生存分析顯示PNI陽性表達(dá)的患者生存率明顯低于PNI陰性表達(dá)的患者（χ2=4.997，P=0.025）。見圖1。

3 討論

近年來，結(jié)直腸癌年輕化趨勢(shì)明顯，外科手術(shù)依然是結(jié)直腸癌治療的主要手段[6～7]。雖然隨著腔鏡技術(shù)在臨床的廣泛開展，結(jié)直腸癌的外科治療有很大的改善[8～9]。但研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的預(yù)后仍然不十分理想[10]，其主要原因是腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。作為惡性腫瘤最常見的生物學(xué)行為，遠(yuǎn)處侵襲始終是困擾臨床工作者的重要難題。不同于直接蔓延和脈管轉(zhuǎn)移，PNI是腫瘤細(xì)胞侵犯神經(jīng)纖維并沿著其擴(kuò)散的一種侵襲方式，首次在頭頸部等惡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)并提出[11～12]。經(jīng)過幾十年的研究，學(xué)者們?cè)诙喾N惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)了PNI。2015年，我國有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PNI不僅與宮頸癌病理因素有關(guān)，而且與宮頸癌患者預(yù)后相關(guān)，可以作為宮頸癌患者術(shù)后診療方案制訂的重要參考[13～14]。國外有研究發(fā)現(xiàn)[15～16]，PNI與口腔鱗癌和胃癌關(guān)系密切，可以作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)。作為最常見的惡性腫瘤之一，結(jié)直腸癌與PNI的關(guān)系同樣受到了重視。PNI通過HE染色平均檢出率17%，范圍8%～42%，而通過免疫組化法檢測(cè)PNI表達(dá)蛋白檢測(cè)率可高達(dá)70%。而本研究結(jié)果顯示PNI陽性檢出率60.1%，這與既往研究報(bào)道相差不大[17]。隨著對(duì)PNI研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)周圍浸潤始終與分化差、T分期、淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生有關(guān)。所有這些都是確定的組織病理學(xué)因素，表明結(jié)直腸癌的侵襲行為，因此神經(jīng)周圍浸潤也可以作為結(jié)直腸癌侵襲性表型的替代標(biāo)志物[18～19]。同時(shí)2001年版的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明確指出，TNM是可靠的預(yù)后指標(biāo)，而PNI也作為補(bǔ)充被列入TNM分期的預(yù)測(cè)資料[20]。本研究單因素結(jié)果顯示，PNI在腫瘤的分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。有學(xué)者進(jìn)一步研究PNI發(fā)現(xiàn)[21～22]，浸潤的神經(jīng)纖維可以刺激腫瘤的生長和擴(kuò)散，而腫瘤細(xì)胞有助于腫瘤進(jìn)展中驅(qū)動(dòng)神經(jīng)生長;并且有研究表明，結(jié)直腸患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后，原發(fā)腫瘤PNI的表達(dá)水平會(huì)明顯升高。因而這些研究均說明PNI與腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。通過本研究多因素結(jié)果顯示，浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌PNI的關(guān)系密切，是影響結(jié)直腸癌PNI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果相一致。并且發(fā)現(xiàn)隨著浸潤程度的增加和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，PNI患者所占比重隨之增加，這提示浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能對(duì)PNI的發(fā)展有促進(jìn)作用。

目前，關(guān)于PNI影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后仍存爭議。Peng等[23]對(duì)T3N0的直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PNI是影響腫瘤局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Knijn和Ueno等[24～25]同樣認(rèn)為，PNI對(duì)結(jié)直腸腫瘤復(fù)發(fā)和患者預(yù)后存在影響。但Liebl等[26]通過建立PNI侵犯程度的評(píng)分模型，發(fā)現(xiàn)雖然高PNI分值的結(jié)腸癌患者的預(yù)后明顯劣于低PNI分值的結(jié)腸癌患者。但統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，PNI并不是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，并通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與直腸癌腫瘤細(xì)胞相比，結(jié)腸癌對(duì)神經(jīng)的親和力并不強(qiáng)，不能有效刺激神經(jīng)的再生。通過單因素及預(yù)后研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PNI與結(jié)直腸癌患者腫瘤部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），然而生存分析顯示，PNI陽性表達(dá)的患者生存率明顯低于PNI陰性表達(dá)的患者，提示PNI與腫瘤部位沒有明顯關(guān)系，但是影響結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這與Peng、Knijn等人的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，作為結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處侵襲的主要途徑之一，PNI與腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可能在一定程度上影響患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，反映患者的預(yù)后。與此同時(shí)，最新的2019版NCCN指南也將PNI作為病理報(bào)告檢測(cè)的必要內(nèi)容。因此，臨床診療中，我們應(yīng)該按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤進(jìn)行TNM分期的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)結(jié)直腸癌患者PNI的檢測(cè)，提高檢出率，以便制訂出更加合理的方案，服務(wù)臨床。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-22 修回日期：2019-12-26）

（編輯：潘明志）