沈 晶，于 晶，鄢英男，桑亞榮，秦麗莉，那 民，伍建林

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001；2.葫蘆島市中心醫(yī)院 放射科，遼寧 葫蘆島 125399；3.大連市第六人民醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001)

2020年1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)始發(fā)于湖北武漢的一種急性呼吸道傳染病正式命名為2019-nCov肺炎。2020 年2月7日中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia, NCP)，它由一種β屬的新型冠狀病毒所引起。臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等，但部分患者可無明顯癥狀[1-2]。目前NCP確診的金標(biāo)準(zhǔn)為咽拭子熒光RT-PCR分泌物行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，但目前的假陰性很高，尤其早期、輕型患者更易出現(xiàn)假陰性。胸部高分辨率CT(HRCT)具有簡(jiǎn)便、快速和顯示病變敏感等優(yōu)勢(shì)，因此在核酸檢測(cè)陰性NCP患者中早期發(fā)現(xiàn)肺部病變具有十分重要的價(jià)值，但該病HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)與規(guī)律尚在觀察中。此外，NCP具有家庭群居感染爆發(fā)的特點(diǎn)。本文收集經(jīng)核酸檢測(cè)證實(shí)的數(shù)個(gè)家庭群居爆發(fā)型NCP患者資料，旨在探討和總結(jié)其臨床與HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院(3例)、葫蘆島市中心醫(yī)院(6例)及大連市六院(1例)經(jīng)核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診的4個(gè)家庭患者10例，其中男性6例(年齡33～58歲，中位年齡60.5歲)，女性4例(年齡35～62歲，中位年齡59歲)。所有患者均符合中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，8例患者為臨床普通型病例，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎表現(xiàn)；2例患者為臨床重型病例，靜息狀態(tài)，指氧飽和度≤93%。

病例詳細(xì)資料如下，見表1。

表1 10例NCP患者詳細(xì)臨床資料

1.2 檢查設(shè)備

所有患者胸部CT掃描采用Siemens Somatom Definition 128層CT，Somatom Emotion16 排螺旋CT，具體掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流200～280 mA，掃描層厚5 mm，所有圖像均行高分辨率算法重建為薄層1 mm 圖像，矩陣512×512。在吸氣末行胸部CT 掃描， 掃描范圍自胸廓入口至肋膈角(包括全肺組織)。圖像分析采用肺窗(窗寬1200 HU，窗位-600 HU)。所有的患者均在PACS工作站上進(jìn)行胸部CT征象分析。

1.3 圖像分析

胸部CT掃描圖像均由兩名10年以上胸部CT診斷經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)生進(jìn)行共同閱片達(dá)成一致，如遇診斷分歧則引入20年以上年資主任醫(yī)師進(jìn)行仲裁診斷達(dá)成一致。詳細(xì)記錄胸部HRCT上病變發(fā)生部位、數(shù)目、分布、形態(tài)、密度及空氣支氣管征等，以及治療后肺部病變的CT征象變化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

本研究10例患者共4個(gè)家庭呈典型的家庭群居爆發(fā)型新冠肺炎發(fā)病模式，其中3個(gè)家庭各2例，1個(gè)家庭有4例(表1)，諸家庭中首例確診者均有武漢確診病例或與武漢疫區(qū)接觸史，其中病例1、5、7、9屬于輸入病例。本組病例潛伏期為1～10 d，平均為5 d。臨床上有9例患者(90%)出現(xiàn)發(fā)熱(以低熱為主：37.2～38.5℃)、咳嗽，4例患者(40%)伴有輕度腹瀉癥狀；病例1～8患者均無氣促、呼吸困難等癥狀，病例9～10伴胸悶、氣短，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度不理想，符合臨床重型病例標(biāo)準(zhǔn)。入院7日內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查中，5例患者(50%)外周血白細(xì)胞總數(shù)降低(1.99～3.22×109/L，中位數(shù)：2.92×109/L)，4例患者(40%)淋巴細(xì)胞明顯降低(0.39～0.66×109/L，中位數(shù)：0.56×109/L)；8例患者(80%)C-反應(yīng)蛋白增高，10例患者(100%)乳酸脫氫酶增高，詳見表2。

表2 10例NCP患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2 胸部HRCT表現(xiàn)

本組10例患者(100%)初次入院胸部CT檢查均有陽(yáng)性表現(xiàn)。7例(70%)表現(xiàn)為雙肺散在分布的多發(fā)磨玻璃密度影(GGO)(圖1A、B)，界限大多清楚，少數(shù)欠清；形態(tài)上多呈磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)或斑片狀影，其中有8例(80%)為多肺葉分布；有1例重型病例表現(xiàn)為雙下肺后基底段融合呈片狀的GGO與實(shí)變影(圖1C)，2例(20%)為單肺葉病變(圖1D)，病變內(nèi)密度較高。絕大部分病變均位于胸膜下和肺的外周處，以雙肺下葉分布為著；其中部分病變內(nèi)可見略增粗的細(xì)小血管影(圖1紅色箭頭)，及細(xì)支氣管充氣征(圖1黃色箭頭)。

A、B：雙肺散在分布的多發(fā)磨玻璃密度影(GGO)，治療前病變界限大多清楚，以雙肺下葉胸膜下為著；C：為重型病例，雙肺下葉后基底段融合成大片狀的GGO與內(nèi)部實(shí)變影；D：右肺中葉單肺葉斑片影。紅色箭頭：示增粗小血管；黃色箭頭：示支氣管充氣征圖1 入院時(shí)胸部HRCT表現(xiàn)Fig 1 HRCT findings of chest at admission

2.3 治療后HRCT表現(xiàn)

7例患者經(jīng)中位數(shù)7 d(5～9 d)治療后行胸部CT復(fù)查，顯示病變均較前有不同程度吸收或變化，其中病例1治療9天后，原肺內(nèi)病變吸收縮小，但肺內(nèi)另出現(xiàn)多處新發(fā)的GGO(圖2 A、B)；病例3治療5天后右肺中葉病變由實(shí)變影變?yōu)槊芏葴p淡的GGO，且病變范圍縮小(圖2 C、D)。病例2治療5天后原肺內(nèi)胸膜下病變出現(xiàn)不同程度實(shí)變(圖2 E、F)，周圍出現(xiàn)纖維索條影(紅色箭頭)。而病例5治療5天后，病變范圍擴(kuò)大(圖2G、H)。4例患者治療前后變化見圖2。

A：病例1治療前；B：病例1治療9天后，原肺內(nèi)病變吸收縮小，但肺內(nèi)另出現(xiàn)多處新發(fā)的GGO；C：病例3治療前；D：病例3治療5天后，右肺中葉病變由原實(shí)變影變?yōu)镚GO，且病變范圍縮?。籈：病例2治療前；F：病例2治療5天后，原肺內(nèi)胸膜下病變出現(xiàn)不同程度實(shí)變，周圍出現(xiàn)纖維索條影(紅色箭頭)；G：病例5治療前；H：病例5治療5天后，病變范圍擴(kuò)大 圖2 4例患者治療前后變化 Fig 2 Changes of 4 patients before and after treatment

3 討 論

3.1 NCP的臨床與實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第五版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案[1]，NCP可分為四型：輕型、普通型、重型及危重型。本組前3個(gè)家庭共8例患者臨床均為NCP普通型，第4個(gè)家庭2例為重型病例。其中病例1、5、7、9為輸入性病例，其余6例為典型的家庭聚集感染發(fā)病，潛伏期最短1 d，最長(zhǎng)10 d，平均為5 d。臨床上主要以發(fā)熱(低熱為主：37.2～38.5℃)、咳嗽等首發(fā)癥狀(90%)而就診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。值得注意的是，本組有4例(40%)出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀，臨床上應(yīng)注意避免誤診為消化道疾病而延誤治療。早期文獻(xiàn)也有報(bào)道約3%患者可無明顯發(fā)熱、咳嗽癥狀，主要表現(xiàn)為納差、輕度腹瀉等消化道癥狀[3]。近期中國(guó)疾控中心研究人員也在NCP患者糞便中檢出活病毒存在，提示與糞-口途徑傳播有關(guān)，但詳盡的病理生理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

NCP患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)具有一定特征性，本組5例(50%)患者外周血白細(xì)胞總數(shù)降低，4例(40%)淋巴細(xì)胞明顯降低；而8例(80%)C-反應(yīng)蛋白及10例(100%)乳酸脫氫酶增高；其中第1個(gè)家庭4例患者住院期間血氧飽和度均97%以上，也反映其肺部病變及損傷并不嚴(yán)重，符合臨床上普通型NCP。上述所見與國(guó)家衛(wèi)健委第五版診治方案一致[1]，也與劉映霞[4]等學(xué)者的觀察結(jié)果相符。新冠肺炎屬β屬的新型冠狀病毒，同SARS均為冠狀病毒，既往研究顯示冠狀病毒具有較強(qiáng)的侵犯人體毒性作用，且以攻擊淋巴細(xì)胞為主[3]，因此導(dǎo)致NCP淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。此外病毒通過呼吸道黏膜等部位侵犯人體后，也促使機(jī)體產(chǎn)生防御反應(yīng)[5]，肝臟還可產(chǎn)生急性反應(yīng)蛋白，通常肺損傷12 h后的C-反應(yīng)蛋白即可呈高水平。本組中還有10例患者乳酸脫氫酶水平明顯升高，有研究表明C-反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶水平與急性肺損傷嚴(yán)重程度的Murray評(píng)分呈正相關(guān)[4]。因此，對(duì)患者血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及乳酸脫氫酶檢測(cè)的結(jié)果對(duì)NCP早期診斷及病情評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。

3.2 NCP的胸部HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)

目前CT是發(fā)現(xiàn)肺部異常改變的最佳影像學(xué)方法，因此也是此次NCP肺部病變篩查的一線檢查手段。本研究中7例患者(70%)首次HRCT均發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)GGO，特點(diǎn)是病變范圍不大(除1例呈雙下肺大片狀)、呈斑片狀、多發(fā)性，以雙肺下葉胸膜下分布為主，表明該新型冠狀病毒主要累及下呼吸道。已有研究發(fā)現(xiàn)2019-nCov與SARS為85%以上同源冠狀病毒，兩者靶細(xì)胞均位于下呼吸道，因此首發(fā)病變的部位多位于雙肺下葉，且主要位于胸膜下區(qū)[6]。通常在HRCT上還可見病灶內(nèi)較增粗血管紋理影及小氣道的空氣支氣管征，提示主要為肺間質(zhì)性損傷改變?yōu)橹鳌?/p>

胸部CT也是NCP治療后肺部病變轉(zhuǎn)歸的重要影像依據(jù)。本組10例患者中，3例患者經(jīng)2次以上核酸檢測(cè)陰性，符合出院標(biāo)準(zhǔn)已出院，2例患者病情好轉(zhuǎn)，3例患者病情穩(wěn)定，1例重型患者病情進(jìn)展，1例重型患者死亡。從本組7例患者治療后復(fù)查CT顯示肺內(nèi)病變均出現(xiàn)一定的變化：病例1除原肺內(nèi)病變縮小，但出現(xiàn)新發(fā)GGO；病例5病變范圍增大；而病例2、4、8胸膜下GGO出現(xiàn)一定程度肺實(shí)變伴纖維索條影，提示病變向轉(zhuǎn)歸期發(fā)展[7-8]。有學(xué)者在SARS康復(fù)的CT隨診發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)胸膜下弧形影、不規(guī)則纖維索條灶及小葉間隔增厚[9]。但NCP出現(xiàn)輕度肺實(shí)變及纖維化是否為該病康復(fù)中肺病變修復(fù)的表現(xiàn)還有待于進(jìn)一步隨訪資料積累和總結(jié)分析，目前認(rèn)為CT征象好轉(zhuǎn)是滯后于臨床癥狀的。在病例3、6中原密度較高的病灶吸收縮小為密度很淡的GGO則有助于支持治療的療效，這也與SARS治療后肺部病變轉(zhuǎn)歸方式相符[9]。總之，本組10例患者中8例普通型、2例重型的HRCT表現(xiàn)與郭佑民等[10]較大樣本量NCP病例觀察的結(jié)果基本相符，但呈家庭聚集性發(fā)病的特點(diǎn)值得研究和引起疫情防控工作的高度關(guān)注。

3.3 NCP的CT鑒別診斷

NCP也是屬于一種特殊病毒性肺炎，目前其胸部HRCT表現(xiàn)尚未總結(jié)出十分特異性的規(guī)律，因此應(yīng)與其他病毒性肺炎進(jìn)行鑒別，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、SARS、MERS等等。NCP以流行病學(xué)為首要特點(diǎn)與其他疾病相鑒別，對(duì)于有疫區(qū)接觸史或有確診患者接觸史的疑似病例應(yīng)首要考慮并排除有無NCP可能。無接觸史者在核酸檢測(cè)多次陰性基礎(chǔ)上，可考慮為其他的病毒感染；NCP胸部CT上以雙肺下葉胸膜下多發(fā)斑片狀GGO為主要表現(xiàn)者也有助于與其他病毒肺炎相鑒別。但最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍是新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

綜上所述，NCP患者多具有流行病學(xué)史或確診病例接觸式，呈家庭聚集型發(fā)病是特點(diǎn)之一，其潛伏期較短(本組5 d),初診臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽、氣促等呼吸道癥狀，但部分患者以輕度腹瀉為首發(fā)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，C-反應(yīng)蛋白及乳酸脫氫酶升高。胸部HRCT表現(xiàn)具有一定特征性，主要表現(xiàn)為雙肺下葉胸膜下或肺外周的多發(fā)斑片狀GGO，治療后肺部病變可吸收變小、變淡，亦可變實(shí)、纖維化等。基于上述特點(diǎn)有助于提示NCP的臨床診斷，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行核酸檢測(cè)最終獲得病原學(xué)診斷。