史華英，崔艷慧，張 萍，孫麗丹，朱雨涵，蔣美琳

(1.大連市友誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116001；2.大連市友誼醫(yī)院 綜合科，遼寧 大連 116001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一組以持續(xù)性、不完全可逆性氣流受限為主要特征的一組肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，在疾病發(fā)展過(guò)程中患者的肺功能逐漸降低。COPD的患病率和病死率居高不下，我國(guó)40歲以上人群患病率為8.2%[1]，預(yù)計(jì)2020年COPD將成為全球第3位致死原因[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者常合并有二氧化碳潴留，機(jī)械通氣是此類(lèi)患者治療的最后方法，其中無(wú)創(chuàng)通氣因無(wú)需插管、便捷等原因被多數(shù)患者所接受，臨床應(yīng)用廣泛。肺康復(fù)是COPD患者的重要治療措施，2012年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)已將肺康復(fù)作為COPD非藥物治療的重要方法。 COPD全球防治創(chuàng)議將肺康復(fù)尤其是下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為對(duì)COPD患者的主要治療措施之一[3]。各年齡段COPD患者均可進(jìn)行肺康復(fù)治療，其不以治愈疾病為中心，而是以改善功能為目標(biāo)。目前肺康復(fù)鍛煉大多應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者，本研究旨在探討AECOPD患者中早期啟動(dòng)肺康復(fù)治療，同時(shí)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)AECOOPD患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連市友誼醫(yī)院2017年11月至2019年5月呼吸內(nèi)科的住院患者92例，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，神志清楚，知情并同意參與本課題研究。92例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組男25例，女21例，平均年齡(66.08±8.90)歲；對(duì)照組男28例，女18例，平均年齡(66.30±10.04)歲。對(duì)照組1例住院期間并發(fā)全身過(guò)敏反應(yīng)，1例因個(gè)人原因退出研究。最終對(duì)照組44例患者，觀察組46例患者完成試驗(yàn)。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺性腦??；(2)嚴(yán)重心、腎功能不全；(3)惡性腫瘤；(4)有活動(dòng)性肺結(jié)核；(5)因智力或精神障礙不能配合、不能完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查者；(6)并發(fā)急性心血管、腦血管疾??；(7)吞咽困難或飲食嗆咳者。

治療前，兩組患者肺功能、6 min步行試驗(yàn)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、mMRC評(píng)分等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方 法

對(duì)照組在抗感染、常規(guī)氧療、化痰、保持氣道通暢等基礎(chǔ)上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療，設(shè)置S/T模式，設(shè)置初始吸氣壓力為10～12 cmH2O，患者適應(yīng)后逐漸上調(diào)至12～20 cmH2O，設(shè)置呼氣壓力為4～8 cmH2O。

觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)干預(yù)：(1)發(fā)放慢阻肺患者教育手冊(cè)；(2)每周進(jìn)行3次健康教育；(3)制定合理飲食方案；(4)康復(fù)鍛煉：①縮唇呼吸：指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣，然后讓患者撅起嘴唇輕松地做吹笛式呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3；②局部呼吸/胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(TEE)：患者取仰臥位或坐位，康復(fù)治療師將雙手置于患者欲擴(kuò)張肺葉對(duì)應(yīng)的胸廓上，請(qǐng)患者呼氣，感受肋骨向下向內(nèi)移動(dòng)，治療師手掌同時(shí)向下施壓，在患者吸氣前瞬間，快速向下向內(nèi)牽張胸廓，誘發(fā)肋間外肌收縮，請(qǐng)患者吸氣，并抵抗治療師雙手阻力；③胸腔松動(dòng)練習(xí)：患者取坐位，雙手在頭后方交叉相握，深吸氣時(shí)做手臂水平外展的動(dòng)作，呼氣時(shí)將手、肘靠在一起，并且身體往前彎。

終止肺康復(fù)鍛煉指標(biāo)：患者在肺康復(fù)鍛煉過(guò)程中需監(jiān)測(cè)心率及經(jīng)皮指脈氧，出現(xiàn)以下任一情況需中止鍛煉，待患者癥狀改善后再進(jìn)行：(1)心率大于靶心率，靶心率=(220-年齡-靜息心率)×60%+靜息心率；(2)SPO2≤87%；(3)患者自覺(jué)明顯不適。

對(duì)照組出院后繼續(xù)延續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療，觀察組出院后繼續(xù)延續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣及肺康復(fù)鍛煉，直至終點(diǎn)事件發(fā)生或滿(mǎn)1年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、再入院情況。肺功能：第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC；運(yùn)動(dòng)耐力：6 min步行試驗(yàn)。缺氧改善情況：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；生活質(zhì)量評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行mMRC量表評(píng)分。隨訪1年內(nèi)病情急性加重再入院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

肺康復(fù)鍛煉過(guò)程中，無(wú)不良事件發(fā)生。

2.1 肺功能

觀察組患者FEV1治療后較治療前增高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后FVC、FEV1/FVC較治療前均無(wú)顯著改善(P>0.05)。治療后觀察組FEV1及FEV1/FVC較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較

1)與治療前比較，P<0.05; 2)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 6 min步行試驗(yàn)

觀察組患者治療后6 min步行試驗(yàn)(m)較治療前明顯改善,P<0.05。治療后兩組間比較，差異無(wú)顯著性意義，P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)比較

2.3 mMRC量表評(píng)分

兩組患者經(jīng)治療后，mMRC評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05)，其中觀察組患者評(píng)分降低程度更大。治療后兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后mMRC評(píng)分比較

2.4 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

兩組患者經(jīng)治療后，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子比較

2.5 1年內(nèi)再入院情況

觀察組1年內(nèi)再入院(1.76±1.12)次，對(duì)照組(3.56±1.45)次，兩組比較差異有顯著性意義，P<0.05。

3 討 論

COPD是一組以不完全可逆性氣流受限為主要特征的肺部慢性疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。眾多研究表明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療對(duì)AECOPD并發(fā)急性呼吸衰竭者效果顯著，國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭的治療效果。COPD急性加重不僅威脅患者生命健康、影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)降低其家庭生活水平，造成嚴(yán)重的家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)對(duì)AECOPD患者的干預(yù)、減少其急性加重次數(shù)及改善預(yù)后十分重要。

肺功能是診斷、評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，此前關(guān)于肺康復(fù)的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明，短期肺康復(fù)鍛煉前后患者肺功能無(wú)顯著改善。而本研究中，觀察組患者FEV1治療后(1.178±0.184)較治療前(1.157±0.173)有顯著改善(P<0.05)，但兩組患者FVC及FEV1/FVC治療前后無(wú)差異(P>0.05)。同時(shí)，治療后兩組患者之間肺功能指標(biāo)出現(xiàn)差異，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC均高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果不同，考慮兩方面原因：(1)本研究目前所納入樣本量偏少；(2)本研究進(jìn)行過(guò)程中，由專(zhuān)業(yè)人員教授患者肺康復(fù)鍛煉方法，保證患者的完成度，最大程度上達(dá)到了肺康復(fù)鍛煉的效果。6 min步行試驗(yàn)是評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)，常用于檢測(cè)中重度心臟或肺部疾病對(duì)治療的反應(yīng)，COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估多采用mMRC評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的生活質(zhì)量均得到顯著改善(P<0.05)，觀察組患者治療后活動(dòng)耐力較治療前有顯著提高(P<0.05)，但對(duì)照組無(wú)明顯改善(P<0.05)。

以上研究結(jié)果提示，肺康復(fù)鍛煉可明顯改善患者肺功能，同時(shí)可顯著提高患者活動(dòng)耐力。并且觀察組患者出院后延續(xù)肺康復(fù)鍛煉，1年內(nèi)因急性加重再入院次數(shù)顯著少于對(duì)照組患者。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子具有增加血管通透性、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂作用。缺氧可引起肺血管收縮、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生[4]。有研究認(rèn)為，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在COPD發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用,可能與其在肺血管重塑、肺動(dòng)脈高壓形成等方面的作用有關(guān)[5-7]。馬勝軍等[8]發(fā)現(xiàn)，患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子增高時(shí)，其肺組織病理表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。本研究中，觀察組患者治療后內(nèi)皮生長(zhǎng)因子下降程度更大，表明無(wú)創(chuàng)通氣治療聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉可更好的改善COPD患者的缺氧狀態(tài)。

COPD患者因呼吸肌無(wú)力或呼吸肌萎縮，導(dǎo)致通氣功能降低，呼吸效率低下，并進(jìn)一步影響其活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。通過(guò)肺康復(fù)鍛煉可以提高患者呼吸肌力量，建立腹式呼吸模式，改善胸腹協(xié)調(diào)性，增加肺容量，提高通氣功能，從而緩解呼吸困難，改善缺氧情況。經(jīng)過(guò)肺康復(fù)鍛煉提高生活質(zhì)量，同時(shí)可以改善患者的精神、心理狀態(tài)。故對(duì)AECOPD患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，可以最大程度上緩解患者病情，改善患者生活質(zhì)量，減少急性加重及再入院次數(shù)，從而減輕家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，安全性高，同時(shí)可顯著提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。但本研究樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)論有一定局限性，接下來(lái)我們將繼續(xù)對(duì)納入研究的患者跟蹤隨訪，并進(jìn)一步加大樣本量，為臨床治療提供更有力的依據(jù)。