王小華，張宗澤

(武漢大學中南醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430071)

肌松藥是全麻時的輔助用藥，其臨床應(yīng)用促進外科學得到長足的發(fā)展，使麻醉醫(yī)生不再依靠深麻醉來達到肌松的要求，從而減少深麻醉帶來的諸多弊端。按作用機制可分為去極化肌松藥，常用的有琥珀膽堿；以及非去極化肌松藥，常用的有順苯磺酸阿曲庫銨等。順式磺酸阿曲庫銨由于自身具有較多的優(yōu)點，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，其具有對心血管影響小，體內(nèi)無積蓄，組胺釋放少；正常誘導及維持劑量在人體均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，順苯磺酸阿曲庫銨與其他肌松藥劑型相識，具有低致敏性，而且在體內(nèi)順苯磺酸阿曲庫銨通過Hofmann消除,降解為兩種不具備神經(jīng)阻滯作用的代謝物，所以對肝腎功能損傷的老年患者無需調(diào)整用量，這些優(yōu)點保證了圍術(shù)期用藥的安全性[1]。順苯磺酸阿曲庫銨的不同給藥方式所產(chǎn)生的術(shù)后肌松藥的殘余作用，肌力恢復情況，麻醉期用藥量以及呼吸參數(shù)是不同的，目前沒有相應(yīng)的文獻對肌松藥的不同使用方式作詳細的對比報道。本研究通過觀察胸科手術(shù)中肌松藥的不同使用情況，對相應(yīng)患者的肌松恢復時間、停藥至拔管時間、停藥至出手術(shù)室時間，單肺通氣時氣道壓及肺順應(yīng)性，用藥量進行比較，旨在探討胸科手術(shù)中順苯磺酸阿曲庫銨更為合理的用藥方式，以降低殘留肌松藥對患者的影響，減少患者圍手術(shù)期風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2016年12月?lián)衿谛虚_胸手術(shù)的患者60例。入組標準：年齡30～65歲，BMI 19～25 kg/m2，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情估計分級(ASA) Ⅰ～Ⅱ級，pH值、體溫正常，無神經(jīng)肌肉傳導功能異常，亦未服用可影響神經(jīng)肌肉傳導功能的藥物、無肝腎功能異常，貧血，營養(yǎng)不良及低蛋白血癥；雙肺通氣血氧飽和度>95%，單肺通氣時血氧飽和度>90%。該研究經(jīng)倫理委員會審批批準，告知患者研究方法目的并取得書面知情同意。

本研究入組患者男性35例，女性25例。隨機分為A、B兩組，每組30例。兩組患者的平均年齡、BMI值(kg/m2)、ASA分級等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路、連接監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉方式采用靜吸復合+氣管插管全身麻醉，麻醉前給予5 mL/kg的膠體液，麻醉中以晶膠比2∶1每小時給予8 mL/kg的液體[2]。誘導給予舒芬太尼 0.4 μg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，患者意識消失后輔助呼吸啟動肌松監(jiān)測儀，進行自動定標后開始持續(xù)記錄4個成串刺激比(TOFr)，兩組患者均予0.2 mg/kg [4×ED95]順苯磺酸阿曲庫銨快速靜注，TOFr<5%時行雙腔管插管(Smiths Medical International Limited生產(chǎn)，男性選擇37號、女性選擇35號)。使用纖維支氣管鏡確認雙腔管的對位是否正確。機械通氣采用容量模式控制呼吸，單肺通氣時調(diào)整呼吸參數(shù)(潮氣量設(shè)置為6 mL/kg，呼吸頻率設(shè)置為14次/min，吸呼比設(shè)置為1∶1.5)，保持SpO2>90%。

麻醉維持吸入1～1.2 MAC七氟醚，復合50%七氟醚+50%一氧化二氮，流量2 L/min，同時持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)七氟醚與瑞芬的量，使循環(huán)波動小于基礎(chǔ)值的20%，采用德爾格infinity Delta監(jiān)護儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導功能，將傳感器套在患者左手拇指和食指并固定，刺激電極置于左腕部尺神經(jīng)表面皮膚，刺激方式為4個成串刺激(train of four stimulation，TOF)，頻率2 Hz，刺激電流50 mA，串間間隔60 s。A組在TOFr恢復至5%～10%時靜推0.05 mg/kg(1×ED95)順式阿曲庫銨，最后一次肌松追加時間根據(jù)手術(shù)進程及上次追加的時間來決定。B組在TOFr恢復至5%～10%時持續(xù)泵入順式阿曲庫銨，開始以3 μg/(kg·min)的速度，約10 min減為1～2 μg/(kg·min)，使TOFr維持在5%～10%左右，關(guān)閉胸腔時停止輸注肌松藥。

1.3 監(jiān)測指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、停藥至拔管時間、停藥至出手術(shù)室時間，均由同一麻醉醫(yī)生完成；停藥后TOFr從25%恢復至75%的時間，TOFr從25%恢復至90%的時間，TOFr=75%和TOFr=90%時的拔管率；單肺通氣前后不同時間的肺順應(yīng)性、氣道壓；手術(shù)過程的總用藥量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

組患者手術(shù)時間分別為A組(186.8±79.1)min，B組(175.1±83.5)min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者從麻醉誘導至離室均未出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、心動過緩、低血壓、支氣管痙攣和過敏等不良反應(yīng)。

2.1 兩組TOFr恢復時間、停藥至拔管時間和離室時間、總用藥量的比較

兩組TOFr從25%恢復至75%的時間、從25%恢復至90%的時間、術(shù)中總用藥量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但B組患者停藥至拔管時間、停藥至離室時間均小于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組TOFr恢復時間、停藥至拔管時間和離室時間、總用藥量的比較

Tab2ComparisonoftheTOFrrecoverytime,timefromdrugwithdrawaltoextubationandexitofoperationroomandtotaldrugdosagebetweenthetwogroups

組別例數(shù)TOFr恢復時間(min)25%～75% 25%～90%停藥至拔管時間(min)停藥至離室時間(min)總用藥量(mg)A組3013±5.222±15.255±17.5 75±27.6 24.2±3.8B組3015±6.323±11.443±15.21)60±14.31)25.2±4.2

1)與A組相比，P<0.05

2.2 兩組拔管率比較

兩組患者肌張力安靜狀態(tài)下自然恢復，不給予拮抗，TOFr恢復至75%時A 組和B組拔管率分別是60%、70%；TOFr恢復至90%A 組和B組拔管率分別是100%，無不良事件發(fā)生，二者比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組拔管率比較

2.3 肺部順應(yīng)性及氣道峰壓值比較

兩組患者在置入雙腔管后單肺通氣時相同時間里肺部的順應(yīng)性及氣道峰壓相比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4兩組肺部順應(yīng)性及氣道峰壓值比較

組別肺順應(yīng)性(mL/cmH2O)單肺前單肺后0.5 h1 h氣道峰壓(cmH2O)單肺前單肺后0.5 h1 hA組31.9±3.520.8±2.6 21.1±2.0 15.0±1.126.2±1.7 25.7±1.8B組32.3±3.223.1±1.91)22.9±2.21)14.5±1.624.2±1.61)24.1±1.21)

1)與A組相比，P<0.05

3 討 論

胸科手術(shù)中，不管是開胸還是胸腔鏡手術(shù)，對患者的呼吸和循環(huán)影響較大，麻醉應(yīng)維持在一定深度，麻醉誘導應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，切忌引起循環(huán)的劇烈波動。術(shù)中應(yīng)維持較深度的肌松程度，避免術(shù)中出現(xiàn)嗆咳和自主呼吸恢復，以免引起人機對抗，甚至肺氣壓傷。

采用傳統(tǒng)給藥方法需要圍手術(shù)期頻繁追加，追加后必然導致血漿中藥物濃度短時間內(nèi)急劇升高，不僅會使肌松藥物分子與受體的動態(tài)結(jié)合呈現(xiàn)一種過度飽和狀態(tài)，而且單位時間藥物消耗量也會增加，造成不必要的浪費。依據(jù)臨床經(jīng)驗間斷給藥,常常需要觀察到一定肌松恢復跡象才予以追加，如氣道壓高于基礎(chǔ)值、病人體動、人機對抗等反應(yīng)，這必然導致神經(jīng)肌肉阻滯幅度出現(xiàn)大范圍波動，難以保證在手術(shù)強刺激時肌松藥的血藥濃度維持在合適范圍之內(nèi)，反而給復雜的外科手術(shù)帶來了一些不必要的危險因素，比如顯微外科手術(shù)，精細的操作需要患者良好的肌松狀態(tài)的配合，若血藥濃度滯后于強刺激，術(shù)中危險性將會大大增加?；蛘哂捎趯∷苫謴统潭阮A估不準確，藥物追加劑量大于此次手術(shù)需要量，使肌松恢復時間延后于預計的拔管時間，殘余肌松作用不僅使呼吸中樞產(chǎn)生抑制、而且增加了反流誤吸及肺部感染發(fā)生的風險[3]。

臨床工作中采用一種合理的肌松藥劑量，保證手術(shù)順利進行的同時也能在手術(shù)結(jié)束后體內(nèi)殘余肌松藥不致過多，這種精確掌握肌松藥劑量的方式就顯得尤為重要了，所以給藥方式的選擇成為肌松藥物合理應(yīng)用的一個關(guān)鍵因素。采用持續(xù)泵入肌松藥的方式，其血漿藥物濃度會逐漸緩慢升高，經(jīng)過四個左右半衰期后血藥濃度將達到平衡，此時隨著時間的增加，血藥濃度不再發(fā)生變化，維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)[4]，目前被麻醉醫(yī)生公認為是一種便于對藥物劑量進行控制的一種合理給藥方法。

本實驗中順苯磺酸阿曲庫銨單次靜注與持續(xù)輸注兩種方式在停藥之后，TOFr從25%恢復75%、25%恢復至90%的時間相比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，并且在TOFr在75%及90%的拔管率相比較也無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。臨床中肌松藥物殘余作用在術(shù)后早期拔管患者中可能引發(fā)嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，這是一個相對獨立的危險因素[5]，如呼吸肌力降低，可引起上呼吸道梗阻，無效咳嗽，不能有效排斥肺內(nèi)的分泌物，可導致術(shù)后并發(fā)癥，曾有人運用流體力學測量以及咽部上X線照相視頻等方法證明在TOFr恢復到60%、70%、80%時，咽部功能受損的發(fā)生率分別達到了28%、17%、20%，當TOFr恢復到90%時發(fā)生率才會下降到13%；并且在低氧狀態(tài)下殘余的肌松藥物可以導致頸動脈體化學感受器的敏感性降低，導致機體對缺氧刺激的通氣調(diào)節(jié)功能受損[6]。據(jù)統(tǒng)計在術(shù)后恢復室里，由于肌松殘余作用所導致的患者呼吸功能不全占呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的94%，本研究所有患者術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)由于肌松藥物殘留所引起的不良反應(yīng)，與吳燕等[7]的研究結(jié)果即順式阿曲庫銨不同給藥方式對肌松殘余無明顯影響一致，但采用持續(xù)輸注的方式可使肌松恢復時間延長的結(jié)果不一致，可能是因為所選擇的觀察指標不同。

有文獻報道指出，與術(shù)中單次靜注肌松藥相比，持續(xù)泵入肌松藥組可以降低停藥至拔管時間，但不減少肌松藥的總消耗量[8]，與本實驗所得結(jié)論一致；B組持續(xù)泵入肌松藥患者從停藥至拔管時間均明顯早于單次靜注的A組，術(shù)后拔管可控性更好，效果更加令人滿意。其可能原因在于：(1)兩組患者所選取的停藥時機不同，單次靜注組是根據(jù)最后一次肌松藥追加時間及手術(shù)進程決定，主觀性較強，并且單次靜注血漿肌松藥濃度波動劇烈，穩(wěn)定性較差；持續(xù)泵入組在關(guān)閉胸腔時停止輸注，血漿一直處于穩(wěn)定的低肌松藥濃度水平，停止輸注后血漿殘留肌松藥代謝迅速，可控性好。(2)兩組患兒術(shù)中都持續(xù)吸入1～1.2 MAC七氟烷，其肌松協(xié)同作用[9]能夠增強肌松藥物的臨床效果，降低術(shù)中監(jiān)測的TOFr值，有研究證明大部分吸入麻醉藥能夠增強非去極化肌松藥的作用[10]，主要表現(xiàn)在降低肌松藥的術(shù)中用量，延長肌松藥的恢復時間，這種強化作用不僅與吸入麻醉藥的濃度有關(guān)，而且還與吸入麻醉劑的時間有關(guān)。

胸科手術(shù)中采取單肺通氣可導致氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，嚴重者可引起肺損傷，在機械通氣過程中氣道阻力的增加還會引起支氣管痙攣、肺不張等不良事件的發(fā)生[11]。曾有文獻報道指出七氟醚預處理可以減少胸科手術(shù)單肺通氣時肺順應(yīng)性的下降[12]，也有人指出術(shù)前30 min用2/15 Hz疏密波電針刺激患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、曲池穴，在行氣管插管后20 min患者的氣道峰壓及肺部順應(yīng)性明顯改善[13]。本實驗就順式阿曲庫銨不同給藥方式對術(shù)中氣道峰壓及肺順應(yīng)性的監(jiān)測指標可以看出，胸科手術(shù)單肺后0.5 h及1 h持續(xù)泵入肌松藥的B組氣道壓及肺部順應(yīng)性均優(yōu)于單次靜注的A組。

綜上所述，在肌松監(jiān)測儀指導下，從臨床實踐中我們可以看出術(shù)中持續(xù)泵入肌松藥可以使血漿藥物濃度達到一個穩(wěn)定水平，不會因為主觀因素的偏差而給患者帶來一些不必要的肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中持續(xù)泵入肌松藥也不會延長肌松恢復時間、降低拔管率、增加呼吸抑制等殘余肌松現(xiàn)象；對單肺通氣后肺部順應(yīng)性及氣道壓有較好的改善，并且可以降低停藥至拔管時間、停藥至離室時間；在提倡快通道手術(shù)的今日，一方面可以對胸科手術(shù)中單肺通氣后肺部順應(yīng)性及氣道壓有較好的改善，另一方面可以使蘇醒拔管更加安全可控，降低兩臺手術(shù)之間的周轉(zhuǎn)時間，提高手術(shù)室的利用率。