楊雪圓，閆小寧，蔡宛靈，賀冬，劉堯文

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西西安 710004；3.丹鳳縣中醫(yī)院，陜西商洛 726200；4.長沙醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410200）

黃褐斑是由于患者面部的黃褐色色素沉著而導(dǎo)致的一種損容性皮膚病，其多發(fā)生于女性面部頻繁暴露于紫外線下的膚色較深的部位，呈蝴蝶狀分布于頰部、眼眶及前額等部位[1]。中醫(yī)將黃褐斑稱為“黧黑斑”“肝斑”“面塵”“蝴蝶斑”等，歷代醫(yī)家對本病的記載較多。大多數(shù)醫(yī)家將黃褐斑的發(fā)生歸結(jié)于肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)，認(rèn)為氣血雙虧、氣滯血瘀不能上榮于面是其主要發(fā)病原因[2]。陳彤云教授診治黃褐斑亦從氣血雙虧、氣滯血瘀不能上榮于面著手，并結(jié)合社會(huì)發(fā)展與患者人群體質(zhì)的轉(zhuǎn)變，在原有理論基礎(chǔ)上提出從“血”論治黃褐斑[3]。王琦教授認(rèn)為體質(zhì)因素在一定程度上決定著機(jī)體對黃褐斑的傾向性和易感性，以血瘀體質(zhì)最典型[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，女性與男性相比，更易表現(xiàn)為氣有余而血不足等虛弱癥狀。此外，黃褐斑還與先天稟賦、性別、年齡、飲食結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)、自然地理環(huán)境等密不可分。筆者通過文獻(xiàn)分析并結(jié)合臨床侍診體會(huì)，從“郁、瘀、虛”3 個(gè)方面對黃褐斑的病因病機(jī)及防治思路進(jìn)行探討。

1 黃褐斑的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑與內(nèi)分泌失調(diào)、紫外線、化妝品濫用、遺傳、內(nèi)服避孕藥、局部微生態(tài)失衡、情緒波動(dòng)、機(jī)體系統(tǒng)性病變等因素相關(guān)。其病理特點(diǎn)為基底層和棘層黑素和黑素小體增加，黑素細(xì)胞活性增強(qiáng)[5]。古代醫(yī)家對于黃褐斑的病因病機(jī)立論雖多，如有經(jīng)絡(luò)學(xué)說、血瘀氣阻學(xué)說、臟腑失調(diào)學(xué)說、六淫學(xué)說等[6]，但均體現(xiàn)了黃褐斑是整體機(jī)能失調(diào)的外在表現(xiàn)之一。筆者在擷取前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“郁、瘀、虛”在黃褐斑的發(fā)生發(fā)展過程中的起著重要作用，三者之間相互轉(zhuǎn)化、互為因果。“面塵脫色，責(zé)之于肝”。郁怒傷肝，肝氣失疏，郁久化火，灼傷陰血，致使面部氣血失和，氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯而叢生黃褐斑?！坝簟保ǜ螝庥魷橹虏≈?，“瘀”（瘀血阻絡(luò)）為疾病轉(zhuǎn)變樞紐，“虛”（氣血虧虛）為病情發(fā)展基礎(chǔ)。肝氣郁滯、瘀血阻絡(luò)貫穿黃褐斑病程始終。

1.1郁滯生斑隨著快節(jié)奏的生活工作模式的開啟，女性面對的壓力越來越大。因女性感情細(xì)膩，容易多愁善感，故由情緒因素引發(fā)的疾病也紛紛接踵而至?！锻饪普凇费裕骸靶蝿蓦m出于外，而受病之源實(shí)在內(nèi)也”。大多數(shù)皮膚病可從肝論治，文獻(xiàn)也多有報(bào)道肝氣郁結(jié)證與焦慮水平之間存在明顯的正性相關(guān)[7-8]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“此由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之”。肝主一身之里，七情之病必于肝起[9]。黃褐斑雖起于顏面，但究其根本，乃臟腑功能失調(diào)，精氣血津液不能榮華于膚所致。由于女子易于肝郁的生理特點(diǎn)，故較易患此病。女子以肝血為本，肝主疏泄正常，則氣的運(yùn)行通而不滯。女子易憂易怒，情志易傷，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)郁滯而化火，肝火亢旺，火燥結(jié)滯，灼傷陰血，風(fēng)濁熱灼之邪停滯于面，致使氣血悖逆，上結(jié)于面，而生色斑?！案巫阖赎幹}，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系下頰里……”黃褐斑好發(fā)于肝經(jīng)循行之處，病發(fā)有源，故肝失疏泄為黃褐斑多發(fā)于女子最根本的原因。肝郁日久，亦可導(dǎo)致五臟功能紊亂，橫乘脾土，損傷脾氣，影響脾胃運(yùn)化，化生、輸布乏力，氣血虧虛，水飲內(nèi)停，繼而痰濕內(nèi)聚，穢濁之氣熏蒸于面，從而導(dǎo)致面塵的出現(xiàn)。此外，精血同源，肝失疏泄，急躁易怒，相火妄動(dòng)，煎灼肝腎精血，使肌膚失養(yǎng)，燥結(jié)成斑。

1.2瘀阻生斑久病入絡(luò)，久病必瘀。《諸病源候論》曰：“氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”。中醫(yī)先賢早已開始從血瘀的視角來認(rèn)識黃褐斑。血行阻澀，瘀滯肌膚，或絡(luò)脈不利，或陰陽失衡及其他原因，均可引起血瘀氣滯，致氣、血、精不能潤澤顏面，形成面部黑斑。各種能導(dǎo)致血瘀的因素是促使血瘀體質(zhì)呈現(xiàn)黃褐斑的誘因，其中論述最多的誘因是肝氣郁滯。瘀阻生斑可由多個(gè)證型演變而來，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，將黃褐斑血瘀的病機(jī)形成機(jī)制分為以下5類。

1.2.1 氣滯致瘀 多見于中青年女性，尤多見于妊娠期。此時(shí)臟腑氣血匯聚而灌注于沖任以養(yǎng)胎，肝藏血因之減少，肝疏泄功能受影響，肝郁加重，氣血瘀滯顏面，漸成斑塊。

1.2.2 陰虛致瘀 多見于育齡婦女。育齡期婦女多經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)等過程，精血暗耗，腎精日衰，氣血失和，血液瘀滯顏面?；蛞娪诜渴逻^度者，房勞過度可暗耗腎精，虛火內(nèi)生，煎熬津液，津虧液少，血行不暢致瘀，腎虛黑色上泛則生黧黑。

1.2.3 因熱致瘀 外感火熱之邪，或體內(nèi)陽盛化火，入舍于血，血熱互結(jié)，煎灼津血，使血液黏稠，運(yùn)行不暢；肝郁化火，灼傷陰血，令顏面氣血不和；粉脂異物襲肺，郁而化熱，隨春夏陽氣漸旺，蒸騰上犯于面，而生紅斑瘡疹，郁久血凝成紫黯色斑；素體陽盛，或食葷腥重味，熱結(jié)便秘，肺熱出路受阻，失卻肅降，郁熱之邪上逆頭面或外犯肌表；或久曝陽光之下，陽熱煎熬陰液，令血液黏稠。以上諸因素均可致郁熱煎灼，使血液黏稠，從而誘發(fā)或加重黃褐斑。

1.2.4 久病致瘀 黃褐斑伴結(jié)核、腫瘤、慢性肝病、慢性腎病、婦科病等患者，由于久病氣血虧虛，無力推動(dòng)血行，血虛脈道失充，緩慢澀滯，日久成瘀。

1.2.5 陽虛致瘀 若腎虛陽氣不足，不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，或腎中真陽衰竭，陽虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。陽虛致瘀的黃褐斑患者一般斑色枯黯無澤，伴月經(jīng)后期，量少色淡，帶下量多，色白質(zhì)清等。

1.3虛而生斑《四診抉微》言：“色隨氣華”，“夫色由臟發(fā)”；《諸病源候論》云：“面黑墨黯者，皆氣血失調(diào)，致生黑黯”。可見面色是體內(nèi)氣血運(yùn)行狀況的直接反映。素體稟賦不足之人，或思慮過度傷心脾，或痰飲漬臟，或膚受外風(fēng)，或久病傷陰，致陰精虧虛，肝腎不足，頭面失榮，或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部，皆因氣血失調(diào)，因而患此病[10]。黃褐斑發(fā)病年齡主要集中于30 ～ 40 歲之間，占40.49%[11]?！端貑枴吩唬骸拔迤哧柮髅}衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！鳖^面為諸陽之會(huì)，多氣多血之陽明胃經(jīng)行走于整個(gè)頭面部。顏面主要通過三陽經(jīng)來溫養(yǎng)，若三陽經(jīng)的脈氣衰微，尤其是胃經(jīng)的脈氣虛衰，則面部缺乏足夠的氣血滋養(yǎng)和溫煦，從而易引發(fā)黃褐斑。《景岳全書》曰：“血主營氣，不宜損也，而損則多由于氣，氣傷則血無以存?！碧岢鰵馓摕o以生血，氣滯無力，則運(yùn)血而成。臨床表現(xiàn)為顏面淡褐色斑，倦怠乏力，少氣懶言，月經(jīng)先后不定期、量少，舌淡苔白，脈弱。故黃褐斑的治療應(yīng)重視補(bǔ)益脾胃，兼顧肝、腎；從衛(wèi)氣營血論治，當(dāng)滋養(yǎng)氣血。

2 疏肝、化瘀、補(bǔ)虛法防治黃褐斑

黃褐斑治療以疏肝、化瘀與補(bǔ)虛為基本大法。根據(jù)黃褐斑病因病機(jī)及臨床癥狀表現(xiàn)，可將其治療分初期、中期、晚期3個(gè)階段進(jìn)行。

2.1黃褐斑初期宜疏肝理氣，活血消斑黃褐斑發(fā)病之初，斑色淺褐，以眼外眥至太陽穴處為重，患者多見煩躁不安，胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，口干，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。治療以疏肝理氣、活血消斑為法，采用疏肝解郁藥為主，方以柴胡疏肝散、逍遙散等加減，常用藥物有柴胡、陳皮、赤芍、枳殼、白芍、川芎、香附、郁金、山梔、黃芩等。除對證遣方之外，提醒女性應(yīng)在黃褐斑發(fā)病之前，重視自我情緒的調(diào)整，必要時(shí)可通過辨識體質(zhì)，采取“以情勝情”之法，使不良情緒得以引導(dǎo)宣泄；或配伍花類藥物條達(dá)肝木，如合歡花、玫瑰花、佛手花、綠梅花、旋覆花、月季花等；或經(jīng)常拍打大腿內(nèi)側(cè)的足三陰經(jīng)，并按揉三陰交、陰陵泉、涌泉、太沖等穴位。同時(shí)，慎起居對防治黃褐斑也有積極意義?；颊唔槕?yīng)四時(shí)及晝夜變化，起居有常，不可晝夜顛倒，耗傷肝血。

2.2黃褐斑中期宜多法合參，多藥合用黃褐斑中期，常多證兼并，患者或見肝脾不和、肝腎陰虛，或見脾腎陽虛、肝郁脾腎兩虛，或見脾虛濕蘊(yùn)夾瘀等。病癥虛實(shí)錯(cuò)雜，治療應(yīng)多法合參，多藥合用，靈活選用調(diào)和肝脾、補(bǔ)益肝腎、健脾化濕、溫補(bǔ)脾腎、滋陰清熱類中藥。如參苓白術(shù)散、八珍湯、歸脾湯、腎氣丸、二仙湯、二至丸等加減，并配合針灸、刮痧、祛斑面膜、中藥熏蒸、穴位埋線、耳穴壓豆、穴位注射等外治法[12]。如陳海生等[13]以自擬消斑湯（柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、香附、菟絲子、山萸肉、蟬蛻、白芷、桑白皮）為基礎(chǔ)方辨證治療黃褐斑，對黃褐斑兼見心煩易怒、失眠、便秘者，加牡丹皮、山梔子、夜交藤、柏子仁等；伴有腎陽虛癥狀者，加仙靈脾（淫羊藿）、巴戟天、黃芪、山藥、杜仲等；兼有色斑日久，面積較大，加桃仁、紅花、丹參等。研究結(jié)果顯示，以自擬消斑湯為基礎(chǔ)方辨證論治黃褐斑可明顯提高療效，降低停藥后的復(fù)發(fā)率。另外，因黃褐斑為損容性病癥，患者常因面部皮損問題而出現(xiàn)抑郁、焦慮甚或失眠的癥狀，或輕或重，故可在方劑中加用養(yǎng)心安神藥物，如龍齒、遠(yuǎn)志、夜交藤、酸棗仁、茯神、百合、合歡花、煅龍骨與牡蠣等，以緩解患者焦慮憂郁的情緒，改善癥狀。

2.3黃褐斑后期宜活血化瘀為主，同時(shí)應(yīng)固護(hù)脾胃黃褐斑后期，毒滯脈絡(luò)，氣滯血瘀或氣血雙虧，斑色灰褐或黑褐，伴有慢性肝病，兩脅脹痛，或月經(jīng)色黯有血塊，或痛經(jīng)，舌黯紅有瘀斑，脈澀。治療以活血化瘀為主，兼以疏肝理氣、解毒排毒，但同時(shí)應(yīng)注重固護(hù)脾胃，女性尤必重視沖任。

活血化瘀可選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等加減。桃紅四物湯適用于肝郁氣滯血瘀所致之黃褐斑?；颊叨嘁蚋斡舨荒軛l達(dá)、氣機(jī)紊亂、瘀血內(nèi)阻、不能上養(yǎng)于面而生黃褐斑，治療方藥可選桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、白芍、玫瑰花、凌霄花、澤蘭、黃芪、珍珠母、白僵蠶、玉竹、郁金、香附、白芷、白菊花等，并可配合心理疏導(dǎo)、口服維生素C片、面部刮痧等治法。桃紅四物湯加減組方兼顧了本病治療重在治氣與治血的原則，可阻斷疾病的深入和傳變。桃仁、紅花主攻活血祛瘀，當(dāng)歸活血、養(yǎng)血，川芎行氣活血，郁金行氣解郁，涼血活血；香附解郁寬中；黃芪補(bǔ)氣、養(yǎng)血，氣行則血行，正所謂“氣運(yùn)于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣”。

同時(shí)在選藥時(shí)可參考中藥“色象”理論與五行生克關(guān)系，以“白”治“黑”，即白色藥入肺，肺金生水，以消腎水本色之病。如酌情選用白芷、白僵蠶、白茯苓、白蘞、白及、白附子、白術(shù)、白芍、白菊花、白扁豆等白色藥物。

中醫(yī)認(rèn)為毒邪可分為風(fēng)、寒、火熱、濕、燥等外感毒邪，痰瘀等內(nèi)生毒邪及藥毒。日曬為中醫(yī)學(xué)中的光毒，?？烧T發(fā)或加重黃褐斑。祛毒治療要因勢利導(dǎo)，合理使用汗、下之法以給毒邪出路，注意物理防曬等。

后期多兼見脾胃氣血不足。脾胃為后天生化之源，可配伍白芍、生黃芪、生白術(shù)、大棗等健脾補(bǔ)氣扶正之品。

3 結(jié)語

綜上，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，以肝郁、血瘀、氣血虧虛為病機(jī)特點(diǎn)的黃褐斑患者日漸增多。中醫(yī)治療疾病注重從整體糾正人體陰陽失衡的狀態(tài)。本文基于黃褐斑患者肝郁、血瘀、氣血虧虛的病機(jī)特點(diǎn)，提出采用疏肝化瘀補(bǔ)虛防治黃褐斑，以調(diào)整人體陰陽失衡狀態(tài)，為豐富黃褐斑的中醫(yī)診療提供思路。