謝敬，丁慧

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

柴胡桂枝湯出自東漢張仲景的經(jīng)典著作《傷寒論》，是仲景針對于太陽、少陽合病而設(shè)的藥方[1]。原方兼具小柴胡湯與桂枝湯的功效，既有小柴胡湯疏肝解郁、和解少陽之效，又有桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)表溫里之功，二方合用可起到通利樞機(jī)、滋陰和陽的作用[2-3]。由于現(xiàn)代生態(tài)環(huán)境與人們生活方式的巨大改變，痤瘡作為典型的損美性皮膚疾病，其證型受到人們生活起居、飲食、情志等方面的影響，因而其證型較以往發(fā)生了不同程度的變化[4-5]，病因病機(jī)往往以虛實(shí)夾雜為主。臨床上靈活運(yùn)用柴胡桂枝湯治療痤瘡可獲得較好療效?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例，分析柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用及療效。

1 痤瘡的現(xiàn)代臨床特點(diǎn)

痤瘡是指發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，主要發(fā)生于顏面部，嚴(yán)重影響患者顏面美觀度[6]。若得不到良好、有效的治療，患者常出現(xiàn)自卑自憐、情緒低落等，對患者身心健康帶來不良影響[7]。傳統(tǒng)中醫(yī)往往認(rèn)為痤瘡的病因病機(jī)主要集中在肺熱、血熱、濕熱等幾個方面。而人類社會進(jìn)入工業(yè)文明時代后，現(xiàn)代社會的生活方式與農(nóng)業(yè)文明時期已有明顯不同。“諸病于內(nèi)必行于外”，隨著生活方式的改變，也導(dǎo)致了痤瘡皮損的表現(xiàn)形態(tài)不同，同時兼癥復(fù)雜。

有研究[8-9]證實(shí)現(xiàn)代痤瘡患者多有虛證、寒證，且病程較長者多有郁證，故現(xiàn)代痤瘡病機(jī)以虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)?，F(xiàn)代人的夜生活豐富，且因工作需要常頻繁熬夜，而睡眠不足是痤瘡發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[10]。長期睡眠不足，導(dǎo)致陽不入陰，久則損耗陽氣，人體陽氣不足則無源托毒外出，故皮損形態(tài)小而難發(fā)出，色黯淡，常常粉刺較多，性格急躁、敏感。再者，飲食結(jié)構(gòu)的改變也是痤瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)大多以肥、甘、生、冷、油膩、辛辣攝入為主。肥甘厚味易阻礙脾胃運(yùn)化，使肺胃熱盛，難以消化，則致食飲停于胃；喜食生冷會使陽氣內(nèi)郁，肺失宣發(fā)，脾胃陽虛，從而加重痰飲內(nèi)停。痰飲上犯于肺，肺失宣肅，故皮損起病慢，難以消退，遷延不愈，且伴毛孔粗大、口臭、便秘或便溏等癥狀。現(xiàn)代社會競爭激烈，人們精神壓力加劇，而精神壓力是誘發(fā)痤瘡的重要危險(xiǎn)因素[11]。因肝主情志，喜條達(dá)惡抑郁，肝失疏泄則肝木克土，影響脾之運(yùn)化。不良精神因素長期刺激導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾土運(yùn)化功能下降，水濕在體內(nèi)停留，上犯于肺表，郁于肌膚而發(fā)疹。肝膽經(jīng)行于體表側(cè)面，局部氣機(jī)郁滯，則可見患者皮損多在面頰及下頜兩側(cè)，結(jié)節(jié)樣丘疹，質(zhì)地較硬，時有疼痛，反復(fù)發(fā)作，女性患者易伴月經(jīng)不調(diào)。

綜上，現(xiàn)代社會的痤瘡患者常見營衛(wèi)不和、腠理空虛，而體內(nèi)樞機(jī)不利、中焦失運(yùn)，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)郁其中，造成郁熱在里，里實(shí)及表，表虛在外，形成虛實(shí)夾雜、表虛里實(shí)之證。

2 柴胡桂枝湯方證的證治特點(diǎn)

《傷寒論》第146 條云：“傷寒六七曰，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！痹闹性弧拔汉?，可知有太陽表證，“微嘔”、“心下支結(jié)”為邪犯少陽，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，文中“煩”可理解為氣郁不暢、氣機(jī)阻滯的疼痛。柴胡桂枝湯原方雖為外感病而立方，解太陽少陽兩經(jīng)合病，但全方涉及多個臟腑，既有小柴胡湯的疏肝解郁利樞之效，又有桂枝湯的和解表里、調(diào)和氣血陰陽之功[12-13]，有太少同治的作用，所以還可以起到和表解里的作用，可用于治療雜病。因少陽以肝膽為樞，肝膽疏泄通暢則表里內(nèi)外之氣疏通，全身氣機(jī)升降有序，中焦脾胃得以健運(yùn)?！端貑枴吩唬骸瓣幷?，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而固也”。營為陰，衛(wèi)為陽，肌表為營衛(wèi)循行之地，營衛(wèi)之和有賴于脾土健運(yùn)，若中焦氣機(jī)失調(diào)則營衛(wèi)不調(diào)，可致肌膚腠理氣血失衡。故柴胡桂枝湯既能疏利肝膽之郁，又調(diào)和營衛(wèi)，祛邪調(diào)正，使陰陽并調(diào)，可用于治療表虛里實(shí)的痤瘡。

3 柴胡桂枝湯治療痤瘡的臨床運(yùn)用

3.1痤瘡的現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)不良飲食方式常易使脾胃失運(yùn)。肺合皮毛，其經(jīng)脈還循胃口，中焦失調(diào)則肺胃失和、營衛(wèi)不調(diào)，導(dǎo)致清氣不升，濁氣不降，機(jī)體陰陽氣血逆亂，肌膚腠理空虛，體內(nèi)郁滯產(chǎn)物易由里達(dá)表，在面部易形成痤瘡。邪氣客于肌表，機(jī)體營衛(wèi)失和，出現(xiàn)氣血運(yùn)行障礙，故痤瘡皮疹色黯淡，郁而不發(fā)；局部氣機(jī)滯澀，可見皮損處疼痛。營衛(wèi)不和則衛(wèi)氣功能失司?！鹅`樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也”。衛(wèi)氣不能“肥腠理”，從而導(dǎo)致毛孔粗大、痤瘡反復(fù)發(fā)生等情況，此為營衛(wèi)不和的“表虛”之征。

《素問·六節(jié)藏象論篇第九》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也……為陽中之少陽……凡十一臟，取決于膽也”。膽為奇恒之腑，對五臟六腑及神志起決斷作用。膽屬少陽，少陽為樞，肝膽互為表里?，F(xiàn)代人常因各種壓力、情志不暢引起少陽失樞、膽火內(nèi)郁，易克傷脾土，亦可表現(xiàn)出柴胡桂枝湯病證中的“微嘔、心下支結(jié)”等癥狀。肝膽脾胃位于中焦，肝膽共司疏泄之職，脾胃為中焦氣機(jī)升降樞紐，中焦氣機(jī)不利，則氣血不暢，血不利則為水，所以體內(nèi)津液輸布障礙，痰瘀互結(jié)，發(fā)為痤瘡。皮損在面部多位于肝膽經(jīng)循行路線，因氣機(jī)不暢則起病慢，難消退，呈結(jié)節(jié)樣，質(zhì)地較硬，脾胃虛弱導(dǎo)致病程遷延不愈，氣機(jī)郁滯影響上、下焦之功能，易伴有口臭、便秘。肝失疏泄，沖任不調(diào)，女性月事不能以時下，此為少陽失樞的“里實(shí)”之征?？梢姡畀彽默F(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為營衛(wèi)不和、少陽失樞所致的表虛里實(shí)。

3.2柴胡桂枝湯加減治療痤瘡針對現(xiàn)代痤瘡患者因營衛(wèi)不和、少陽失樞所致的表虛里實(shí)之證，治療當(dāng)采用和表解里之法。柴胡桂枝湯寓苦辛、寒熱、升降、表里、攻補(bǔ)諸藥于一方之中，可起到調(diào)和氣血陰陽、調(diào)達(dá)升降、和血行絡(luò)、疏利三焦、扶正祛邪的作用[14]。柴胡桂枝湯可調(diào)動少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而使太陽之氣暢達(dá)于外，既解中焦之郁，又和肌膚營衛(wèi)腠理之虛，如此則郁滯得散，氣血和調(diào)，肌膚得養(yǎng)，痤瘡乃愈。

在柴胡桂枝湯治療痤瘡的具體臨證中，可隨癥配合選用其他藥物。當(dāng)痤瘡患者合并有精神焦慮或抑郁癥狀時，提示氣機(jī)不暢，可在柴胡桂枝湯的原方基礎(chǔ)上加用桔梗、紫蘇梗、枳殼、烏藥等以調(diào)理三焦氣機(jī)，使三焦決瀆有權(quán)，全身水道通調(diào)。桔梗宣上焦肺氣；紫蘇梗調(diào)理中焦，運(yùn)化氣機(jī)；枳殼通腹行下焦之氣；烏藥能行氣止痛，溫中下焦以散寒。對于伴有口臭、便秘的痤瘡患者，可于原方中加大白芍的用量，再配合白術(shù)緩急，并加豆蔻、砂仁、橘紅等理氣和胃之品以行中焦之郁滯。對于合并便溏、納呆、舌淡而有齒痕的患者，應(yīng)去黃芩，加茯苓、山藥，并加大桂枝、人參、大棗及甘草的用量，重在溫經(jīng)健脾，使中焦水濕得以化解。對于伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)或月經(jīng)前后皮損加重的女性痤瘡患者，則可酌加香附、合歡皮、佛手以疏肝解郁、理氣寬中，及加當(dāng)歸、雞血藤以活血化瘀、補(bǔ)血通經(jīng)。

4 病案舉例

患者黃某，女，29 歲，因“反復(fù)顏面部痤瘡3 年余” 于 2019 年 9 月 6 日就診。患者自訴 3 年前因工作變動后常熬夜，睡眠不足則面部開始出現(xiàn)痤瘡，多在雙側(cè)面頰、鼻周處，見結(jié)節(jié)樣丘疹，色黯淡，伴壓痛，鼻部黑頭較多，毛孔粗大，面部油膩。患者平素常熬夜工作，習(xí)慣吃宵夜，喜甜食、冷飲，極少運(yùn)動，性情急躁，口干口苦，易汗出，煩熱，大便溏結(jié)不調(diào)，痛經(jīng)，舌淡，邊間紅，苔白膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺（表虛里實(shí)）。中藥治療采用和表解里之法，具體方藥如下：柴胡15 g，黃芩10 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，防風(fēng)10 g，香附10 g，佛手10 g，合歡皮10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，厚樸10 g。每日1 劑，水煎服，早餐前及晚飯后服；每周7劑，連服1個月，經(jīng)期停服。囑患者保證睡眠與用餐規(guī)律，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，調(diào)暢心情，盡量避免熬夜，忌食宵夜、甜食、冷飲，注重面部的清潔與保濕，適當(dāng)使用功能性護(hù)膚品。治療1個月后，患者面色紅潤，面頰、鼻部黑頭、丘疹顏色較前變淺，數(shù)量較前減少，無壓痛，黑頭、毛孔粗大、面部油膩癥狀較前改善，汗出較前減少，小便可，大便成形，訴痛經(jīng)癥狀較前減輕。

按：少陽之為病，“口苦，咽干，目眩也?！被颊呖诟煽诳?，脾氣暴躁，煩熱，脈弦細(xì)，此乃少陽證，提示肝膽郁熱，少火被外邪郁閉。結(jié)節(jié)樣丘疹、伴壓痛及痛經(jīng)提示氣機(jī)不暢。鼻周皮損明顯、皮膚狀況差，大便溏結(jié)不調(diào)則提示脾胃受損，郁熱在里?；颊呙娌棵状执?、面部油膩、易汗出等癥狀表明屬于營衛(wèi)不和、腠理不固，表虛在外?；颊咂鹁訜o規(guī)律及頻繁熬夜的生活習(xí)慣，使人體的陽氣在夜間不能入潛，久則損耗陽氣，而在夜間進(jìn)食，且喜食甜食、冷飲，則易阻礙脾胃，格陽于上，使虛陽上浮，痰瘀聚集于內(nèi)，中焦失調(diào)，營衛(wèi)不固，邪實(shí)由里達(dá)表。結(jié)合舌脈表現(xiàn)，此為表虛里實(shí)、虛實(shí)夾雜之征。故該患者的治法應(yīng)和表解里，平調(diào)寒熱陰陽，疏三焦氣機(jī)，方選柴胡桂枝湯加減?；颊咧薪褂魺?，故去半夏，加用防風(fēng)可配合桂枝解表調(diào)營；砂仁、厚樸行氣化濕使中焦氣機(jī)舒展；合歡皮、香附、佛手加強(qiáng)疏肝行氣作用，調(diào)節(jié)患者情志不暢、痛經(jīng)癥狀，也助柴胡、黃芩行氣解熱；郁熱退除，重在調(diào)理脾胃本虛，白術(shù)、茯苓與炙甘草共用能運(yùn)脾補(bǔ)氣，脾氣得運(yùn)，則水濕得化。以上各藥相配伍，寒熱平調(diào)，既不過于苦寒，又不滋膩礙胃，既清熱而不傷陽，又平補(bǔ)而不助濕，全方平調(diào)氣血寒熱，調(diào)暢氣機(jī)，中病即止，加強(qiáng)和表解里之功效。諸藥共用，一方面解少陽郁熱，疏利肝膽氣機(jī)，另一方面推動胃氣化生，調(diào)和營衛(wèi)，則可以運(yùn)化體內(nèi)水濕，促進(jìn)皮損處的新陳代謝，則痤瘡癥狀與臨床兼癥均得以緩解。

5 結(jié)語

隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，青春后期痤瘡的患者不在少數(shù)。該疾病不僅出現(xiàn)于生長發(fā)育過程，如今已然發(fā)展成為一種由各種不良生活方式所致的現(xiàn)代生活方式疾病，若得不到良好治療，可直接影響患者的容貌，易使患者產(chǎn)生不良情緒，影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代痤瘡多為表虛里實(shí)證，皮損的表現(xiàn)較復(fù)雜。柴胡桂枝湯為經(jīng)方，取柴胡桂枝湯之義辨證治療此類虛實(shí)夾雜的痤瘡患者，既不會因祛除里實(shí)而過用寒涼清熱藥物誤傷中焦，又不會因補(bǔ)益表虛而滋膩礙胃，有同時和表與解里之功用，從而取得較好療效。辨證運(yùn)用柴胡桂枝湯治療痤瘡，也可為拓展經(jīng)方的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供參考。