陳怡君，姚丹霓（盧傳堅(jiān)）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120）

銀屑?。╬soriasis）是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性和增殖性皮膚病。臨床上銀屑病的皮膚損害以紅色或粉色的丘疹或斑丘疹為主要表現(xiàn)，上覆銀白色鱗屑為特征，常并發(fā)心血管疾病、代謝性疾病等。兒童銀屑病治療往往較成人更為棘手[1]。西藥的毒副作用限制了其在臨床的使用，而中醫(yī)中藥注重整體調(diào)節(jié)和辨證論治，為兒童銀屑病的治療提供了多樣化的手段。

廣東省中醫(yī)院盧傳堅(jiān)教授是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家，國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”，廣東省醫(yī)學(xué)（中醫(yī)藥）領(lǐng)軍人才，全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授弟子，廣東省中醫(yī)院嶺南補(bǔ)土學(xué)術(shù)流派學(xué)術(shù)帶頭人。盧傳堅(jiān)教授從事皮膚科臨床及科研工作20 余年，學(xué)驗(yàn)皆豐，在銀屑病的中醫(yī)治療方面尤有造詣。現(xiàn)將盧傳堅(jiān)教授治療兒童銀屑病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 小兒脾常不足，治療以脾虛立論

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“松皮癬”“干癬”范疇。盧傳堅(jiān)教授根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查的大樣本數(shù)據(jù)，結(jié)合中醫(yī)古籍文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床報(bào)道等，從臨證經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，認(rèn)為治療兒童銀屑病需密切關(guān)注兒童生理特點(diǎn)?！度f(wàn)氏家藏育嬰家秘·五臟證治總論》中認(rèn)為小兒生理特點(diǎn)為“脾常不足”[2]，《小兒藥證直訣》[3]認(rèn)為兒童病理特點(diǎn)為“易虛易實(shí)，易寒易熱”，疾病傳變迅速。因此，盧傳堅(jiān)教授主張治療兒童銀屑病需從脾虛立論治其本，并根據(jù)病程的不同階段兼顧祛風(fēng)、化濕、活血、潤(rùn)燥以治其標(biāo)。

外感乃小兒銀屑病最常見(jiàn)的誘因之一。盧傳堅(jiān)教授在臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：銀屑病兒童患者罹患急性感染誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)或加重后，雖然局部皮損外觀表現(xiàn)出濕、熱、瘀征象，但機(jī)體常常表現(xiàn)出疲乏困倦、納差便溏、舌淡苔白膩等脾虛的癥狀，故治療主張標(biāo)本兼顧。辨證處方時(shí)既需根據(jù)病因和皮損表現(xiàn)選用祛風(fēng)、化濕、活血方藥，又應(yīng)采用健脾固本法，以兼顧標(biāo)本。盧傳堅(jiān)教授還強(qiáng)調(diào)，小兒“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”，其氣血未盛，脾胃薄弱，治療時(shí)需時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，用藥輕靈，中病即止。結(jié)合兒童的“脾常不足”的生理病理特點(diǎn)，盧傳堅(jiān)教授治療兒童銀屑病以健脾為中心，重視調(diào)和脾胃。

2 分期論治，健脾法貫穿始終

與成人銀屑病相比，盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為兒童銀屑病有以下特點(diǎn)：（1）點(diǎn)滴型、斑塊型銀屑病較成人多見(jiàn)，膿皰型、紅皮病型、關(guān)節(jié)型銀屑病在兒童相對(duì)少見(jiàn)；（2）發(fā)病起因多見(jiàn)于外感；（3）兒童銀屑病皮疹相對(duì)較薄，鱗屑少，病情較成人銀屑病輕。故起病初期，如有發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽等外感表現(xiàn)，涼血的同時(shí)應(yīng)注意加用解表藥物，中病輒止；同時(shí)兒童臟腑嬌嫩，臨證用藥宜簡(jiǎn)而少，以直中病機(jī)彰顯療效為度，中藥數(shù)量、劑量需酌減。小兒體質(zhì)尚是“稚陰稚陽(yáng)”[4]，臟腑成而未全，易受六淫之邪侵襲。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)者善行而數(shù)變”，故進(jìn)展期多為風(fēng)盛脾虛。嶺南患兒，居于濕地，濕盛血停而成瘀，穩(wěn)定期為脾虛濕瘀。久病遷延，風(fēng)為陽(yáng)邪，易傷營(yíng)陰，津液漸耗，故消退期為血虛風(fēng)燥。皮毛屬肺，脾為后天之本。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢經(jīng)氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，……”可見(jiàn)皮膚腠理與脾密不可分，相互影響，故結(jié)合銀屑病癥狀體征，盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為兒童銀屑病誘發(fā)于六淫時(shí)邪，脾氣虛弱為本，風(fēng)濕瘀滯為標(biāo)。

2.1進(jìn)展期此期常見(jiàn)于患兒疾病初發(fā)之時(shí)，皮損進(jìn)展急速，新皮損不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴(kuò)大，常見(jiàn)點(diǎn)滴狀丘疹、斑丘疹或融合成斑片，上覆銀白色鱗屑，疹色鮮紅或深紅；伴瘙癢，常有同形反應(yīng)，納呆，疲倦乏力，大便稀溏；舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈滑或細(xì)，或指紋浮而淡于風(fēng)關(guān)之上。治法采用疏風(fēng)涼血治其標(biāo)，健脾化濕治其本。藥用腫節(jié)風(fēng)、赤芍、烏梅、茯苓、白鮮皮、黃芪、茯苓、白術(shù)等。此期以脾虛為本，風(fēng)、濕邪為標(biāo)，可加烏梢蛇、桑枝以祛風(fēng)濕；黃芪入肺脾二經(jīng)，可補(bǔ)氣固表；白術(shù)健脾益氣，既可扶正祛邪，又可防止邪氣內(nèi)傳。

2.2靜止期靜止期患者可見(jiàn)少許新發(fā)皮損，病情遷延不愈，皮損質(zhì)硬，色暗紅或黯紅，上覆較厚干燥銀白色鱗屑，不易脫落；面色蒼黃，肌肉松弛，大便不調(diào)；舌暗紅或有瘀斑邊有齒印，苔白膩，脈弦或沉，或指紋沉而滯。治以活血化瘀、利濕散結(jié)。藥用赤芍、烏梅、莪術(shù)、腫節(jié)風(fēng)、茯苓、甘草、徐長(zhǎng)卿、白鮮皮、桃仁、香附、郁金等。此期患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，氣血失和而瘀血內(nèi)停，血瘀既是病理產(chǎn)物，同時(shí)又是致病因素。故此期以瘀、濕為標(biāo)，可加厚樸、佩蘭、白豆蔻以化濕；莪術(shù)、郁金以活血化瘀。

2.3消退期該期新皮損較少出現(xiàn)，舊皮疹逐漸消退，皮損較薄，多為斑塊狀或皮損泛發(fā)全身，色淡紅或淡暗，覆有干燥銀白色鱗屑，層層脫落；伴有不同程度瘙癢，面色無(wú)華，體倦乏力，或頭暈，食欲不佳，夜寐不安；舌淡紅苔少，脈弦細(xì)或沉細(xì)，或指紋沉而淡。治以養(yǎng)血和營(yíng)，祛風(fēng)止癢。藥用赤芍、烏梅、腫節(jié)風(fēng)、土茯苓、甘草、熟地黃、黃精等。此期患者病程日久，瘀血不去，新血不生，血脈空虛，無(wú)以榮養(yǎng)而成燥，加熟地黃、黃精以養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

3 內(nèi)外同治，兼顧活血回歸核心病機(jī)

歷代醫(yī)家認(rèn)為銀屑病應(yīng)從血論治，常分血熱、血燥以及血瘀3大證候論治。盧傳堅(jiān)教授亦認(rèn)為該病需從血論治，血瘀貫穿疾病的全過(guò)程[5-8]。因而，不管成人或者兒童，紅斑鱗屑蘊(yùn)結(jié)肌膚，仍然是局部瘀血的表現(xiàn)，其核心病機(jī)始終離不開(kāi)血瘀。而在兒童，由于脾常不足，瘀血更多的是本虛所導(dǎo)致的標(biāo)象。故盧傳堅(jiān)教授臨床治療兒童銀屑病，在顧護(hù)脾胃的同時(shí)，選用活血化瘀類(lèi)中藥以祛瘀治標(biāo)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

中藥內(nèi)服調(diào)節(jié)臟腑難以頃刻解決肌膚的不適癥狀，且小兒對(duì)于內(nèi)服中藥常常依從性欠佳，故盧傳堅(jiān)教授主張內(nèi)外同治。盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為在中西醫(yī)結(jié)合治療的同時(shí)，配合中藥外洗，往往能更快控制病情，直折病所。外洗需根據(jù)患者的皮損來(lái)辨證選藥，如急性期常采用清熱解毒、養(yǎng)血祛風(fēng)的外用中藥，在疾病慢性期則常采用養(yǎng)血祛風(fēng)、潤(rùn)燥止癢等外用中藥。中藥外用（主要包括中藥浴、中藥薰洗）可迅速減輕紅斑，緩解瘙癢，從而協(xié)同內(nèi)服藥治療疾病，減少內(nèi)服藥物的用量和縮短內(nèi)服藥的治療周期。

4 注重養(yǎng)護(hù)，緩解期健脾固本以防復(fù)發(fā)

盧傳堅(jiān)教授基于兒童的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為患兒的養(yǎng)護(hù)工作當(dāng)從小開(kāi)始，養(yǎng)護(hù)得當(dāng)則體魄健壯，可減少銀屑病的復(fù)發(fā)。嶺南一帶素有煲湯及飲用涼茶的習(xí)慣，結(jié)合兒童體質(zhì)“脾常不足”的特點(diǎn)，盧傳堅(jiān)教授提倡緩解期應(yīng)予小兒健脾固本之品預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)，常用藥食同源之健脾藥，如黃芪、芡實(shí)、山藥、薏苡仁、陳皮、山楂、大棗、枸杞子、龍眼肉等。每次分類(lèi)選取3 ～4種，或茶飲或藥膳，可固本以防復(fù)發(fā)。

5 病案舉例

患兒余某，男，6歲6個(gè)月，2018年12月15日初診。3年前，患兒全身反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹，上覆白色鱗屑，于外院診斷為銀屑病。曾采用西藥治療（用藥不詳）但效果不理想，故求診中醫(yī)?？滔掳Y見(jiàn)：全身散在綠豆至黃豆大小紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，瘙癢明顯，納可眠欠佳，二便調(diào)。舌淡暗，苔白微膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：銀屑?。ㄗC屬脾虛濕瘀）。治以健脾利濕，活血化瘀。方藥如下：赤芍10 g，烏梅8 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，土茯苓10 g，甘草3 g，丹參15 g，白鮮皮10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，厚樸10 g，佩蘭12 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

二診（2018 年12 月29 日）：患兒紅斑較前變薄，仍有瘙癢、鱗屑，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加熟地黃15 g，黃精10 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

三診（2019年1月28日）：停藥1周，患兒病情穩(wěn)定，軀干及上肢皮膚斑塊顏色變淡變薄，時(shí)有瘙癢，無(wú)鱗屑，自汗，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦。上方去佩蘭加白術(shù)15 g，白鮮皮的劑量增為15 g。共處方14 劑，每日1 劑，水煎服。后定期每2 周復(fù)診1 次以鞏固療效。隨訪3 個(gè)月，患兒病情無(wú)加重，無(wú)反復(fù)。

按：本病案患兒初因脾氣虛弱，起居失調(diào)，內(nèi)生濕邪，血停而致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)為鱗屑性紅斑、脫屑。脾虛無(wú)以散精，肌膚失養(yǎng)，則見(jiàn)瘙癢；脾氣不升，胃氣難降，陽(yáng)明逆其道，則見(jiàn)臥不安；舌淡暗，苔白微膩，脈細(xì)均為脾虛濕瘀之象。治以健脾利濕，活血化瘀。選藥赤芍、腫節(jié)風(fēng)、丹參活血化瘀，土茯苓、白鮮皮、徐長(zhǎng)卿、佩蘭除濕，烏梅生津，熟地黃滋陰，黃芪、厚樸健脾，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患兒仍有瘙癢、鱗屑，故在前方基礎(chǔ)上加用熟地黃、黃精加強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥。三診時(shí)患兒病情好轉(zhuǎn)，但自汗，故去佩蘭，加白術(shù)以止汗，并增強(qiáng)全方健脾益氣之力。因兒童銀屑病病情纏綿反復(fù)，故盧傳堅(jiān)教授指出，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)健康教育，特別是患兒的家長(zhǎng)必須對(duì)兒童的飲食調(diào)護(hù)有足夠的認(rèn)識(shí)，飲食宜清淡，食物需易消化且富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素，避免飽食傷脾胃，適時(shí)觀察小兒的舌苔厚薄的變化以及大便是否溏薄秘結(jié)等，選擇恰當(dāng)?shù)乃幨惩唇∑⑺?，或茶飲或藥膳，達(dá)到護(hù)脾固本防復(fù)發(fā)的目的。