梁家芬， 張靚， 李紅毅， 裴悅， 熊述清

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120；2.深圳市寶安中醫(yī)院皮膚科，廣東深圳 518133）

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡主要由于肺胃血熱所致，一般采用清瀉肺胃、涼血解毒法治療，常采用內(nèi)服方藥如枇杷清肺飲、瀉白散、五味清毒飲、黃連解毒湯等[1]。國醫(yī)大師禤國維為國家中醫(yī)藥管理局確定的第二、三、五批繼承工作的著名老中醫(yī)專家。禤國維教授（以下尊稱禤老）根據(jù)嶺南地區(qū)的特點(diǎn)，提出基于腎陰不足治療痤瘡觀點(diǎn)，認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與氣候、地理、體質(zhì)因素有關(guān)。通過多年在嶺南行醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，禤老認(rèn)為痤瘡主要是由于先天素體腎之陰陽平衡失調(diào)，腎陰不足，相火天癸過旺，加之后天飲食生活失調(diào)，肺胃火熱上蒸頭面，血熱郁滯而成[2]。其致病因素與稟賦、地域、生活、情志以及體質(zhì)等有關(guān)。受嶺南地域特點(diǎn)的影響，其致病因素亦表現(xiàn)出一定的特異性。

1 因時(shí)、因地、因人制宜辨治痤瘡

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“天人相應(yīng)”“五臟應(yīng)時(shí)”“因時(shí)制宜”，提示氣候?qū)τ诩膊〉男纬?、轉(zhuǎn)歸和治療有一定的影響。廣東地處嶺南，長年有夏無冬，氣候溫?zé)岢睗瘛Ｔ诟\禤老的過程中發(fā)現(xiàn)，冬夏季節(jié)痤瘡患者的就診率高于其他季節(jié)；也有研究表明冬夏季痤瘡病癥容易加重[3-4]。在嶺南地區(qū)，夏季炎熱、多雨、漫長。三伏天的日子，高溫悶熱潮濕，暑熱之邪熏蒸津液外泄，耗氣傷津。若過食冷飲或汗后涼水沖浴等，可致外熱內(nèi)寒，引起脾陽困厄，心旺腎衰，若長期失于調(diào)攝，則終致腎陰不足。腎水不濟(jì)，相火過旺，成為嶺南地區(qū)痤瘡發(fā)病的根本機(jī)理。濕邪性黏滯，導(dǎo)致排出物及分泌物多黏膩滯澀不暢，使得毛孔開合不暢，濕熱之邪郁結(jié)，發(fā)為痤瘡。且濕邪具有致病多纏綿難愈的特性，故痤瘡易反復(fù)發(fā)作；冬季陰氣盛極而衰，陽氣開始回升。古語云“冬主收藏”“冬藏精”，而寒氣通于腎，故冬季養(yǎng)生當(dāng)養(yǎng)陰，尤其當(dāng)滋養(yǎng)腎陰。如若不注意飲食調(diào)護(hù)，過食辛辣厚味、燒烤煎炸之物，加之熬夜耗傷陰液，腎陰不足，則亦導(dǎo)致痤瘡的發(fā)病。這與禤老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的痤瘡的根本病機(jī)為腎陰不足是相應(yīng)的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講也是相通的，夏季氣候極其炎熱，外界環(huán)境溫度過高，空氣濕度也大，汗液蒸發(fā)困難，體熱不易擴(kuò)散，導(dǎo)致出汗增多，皮脂腺分泌過于旺盛，堵塞毛囊的皮脂腺導(dǎo)管，使得皮脂堆積排出不暢，同時(shí)也為痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖提供了理想的環(huán)境，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，最終導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。而冬季氣候干燥，空氣濕度過低，尤其是冬季空調(diào)暖器設(shè)備的使用進(jìn)一步降低了室內(nèi)濕度，使人體皮膚黏膜水分大量散失，皮膚產(chǎn)生干燥繃緊感，由于皮膚的油脂分泌有自我調(diào)節(jié)的功能，因此，皮膚缺水干燥反而進(jìn)一步導(dǎo)致油脂的大量分泌，出現(xiàn)水油失衡，皮脂腺分泌失調(diào)，并最終導(dǎo)致痤瘡發(fā)病[5]。

不同的地域，地勢有高下，氣候有寒熱濕燥的不同，水土性質(zhì)也各異，因而，在不同地域長期生活的人就具有不同的體質(zhì)差異，故應(yīng)遵循“因地制宜”的治療原則[6]。嶺南地區(qū)所處緯度較低，是我國較接近赤道的地帶，日照時(shí)間長，太陽輻射量大，屬亞熱帶海洋性氣候，四季不分明，長年空氣濕度偏大，地表含水分高，若無北方冷空氣影響，常年氣溫相對(duì)較高[7]?！短绞セ莘健诽岬健皫X南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風(fēng)濕之氣易傷人?！睔夂蜿枱峥菏ⅲ谶@種炎熱的環(huán)境下勞作起居，終年“腠理汗出”，易損傷人體津氣，則易致嶺南人形成氣陰兩虛體質(zhì)?！稁X南衛(wèi)生方》指出:“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！睅X南氣候?qū)θ巳后w質(zhì)影響表現(xiàn)在:氣候炎熱，熱則耗氣，氣候潮濕，濕則礙脾，故多見濕熱體質(zhì)[8]。溫?zé)嵋讉?，濕熱易蘊(yùn)毒，嶺南人尤其廣東人愛喝涼茶，工作強(qiáng)度及壓力較大，經(jīng)常熬夜，易耗傷腎陰，以致相火過旺。故而禤老認(rèn)為痤瘡的病機(jī)不僅與傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為的肺胃血熱、腸胃濕熱有關(guān)，而且?guī)X南地區(qū)的痤瘡有別于其他地區(qū)，認(rèn)為痤瘡發(fā)病的根本原因在于素體腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)和天癸相火過旺。

“因人制宜”基于不同的患者有其不同的個(gè)體特點(diǎn)。嶺南地區(qū)尤其廣東，由于地理環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)及學(xué)習(xí)、工作、生活方面的因素，若患者素體腎陰不足，則易致腎之陰陽平衡失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致女子二七、男子二八時(shí)相火亢盛，天癸過旺，過早發(fā)育，而生粉刺?，F(xiàn)代女性多忙于工作，生活節(jié)奏加快，工作壓力大，家庭工作都需兼顧，緊張、焦慮等精神因素常見，易導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，月經(jīng)不調(diào)。月經(jīng)前期陽氣見長，陽熱上越，痤瘡加重現(xiàn)象常見，可見腎陰不足、沖任失調(diào)、相火妄動(dòng)的病機(jī)在嶺南痤瘡發(fā)病中常見。禤老以滋腎瀉火、涼血解毒為治療方法，其經(jīng)驗(yàn)方以知柏地黃丸和二至丸加減，在臨床上屢獲良效。

綜上，禤老治療痤瘡，重視三因制宜的治則，基于以上理論，提出腎陰不足、相火妄動(dòng)是痤瘡發(fā)病的主要致病機(jī)理。

2 消痤湯的運(yùn)用及特色用藥

禤老基于嶺南地區(qū)痤瘡患者“腎陰不足，相火妄動(dòng)”的病機(jī)特點(diǎn)，提出痤瘡治則宜“滋腎降火，涼血解毒”。禤老將痤瘡辨證分型為腎陰不足、相火過旺，痰熱瘀結(jié)，沖任失調(diào)。治以滋腎降火、涼血解毒為主，并輔以化瘀散結(jié)、清瀉肺胃、養(yǎng)陰清熱、調(diào)理沖任之法。常運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方消痤湯進(jìn)行治療，藥用女貞子、旱蓮草、桑椹、丹參（后下）、白花蛇舌草、生地黃、蒲公英、連翹、魚腥草、知母、黃柏、甘草等。方中二至丸之選用十分精妙，女貞子稟天地至陰之氣，冬至采之；旱蓮草乃草本植物之精華，夏至采之，二者合用名曰二至丸，既滋補(bǔ)肝腎，又涼血清熱，清爽而無滋膩之弊。二至丸滋腎陰，黃柏、知母泄腎火，四藥相配，一補(bǔ)一泄，調(diào)整腎之陰陽于平衡。痤瘡表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕者可加海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)；膿皰、膿血多者，加皂角刺、桔梗、白芷消腫排膿；若發(fā)病與月經(jīng)相關(guān)，加益母草、香附調(diào)理沖任。另外，禤老治療痤瘡還常用到以下幾種特色中藥。

2. 1 丹參《神農(nóng)本草經(jīng)》記載丹參可“破癥除瘕”，《本草綱目》認(rèn)為其具有“活血，通心包絡(luò)”的作用，《云南中草藥選》則提出其可“活血散瘀……治……癰腫”?，F(xiàn)代研究表明:丹參所含的丹參酮具有抗菌消炎之功，對(duì)痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌有一定的抑制作用[9]。禤老采用大劑量丹參（每次20～50 g）治療痤瘡效果滿意。禤老特別指出:丹參須后下，因其所含的丹參酮久煎后易遭破壞，故不宜久煎。

2. 2 桑葉桑葉，味甘、苦；性寒；歸肺、肝經(jīng)。具有疏散風(fēng)熱、清肺潤燥、平抑肝陽、清肝明目、涼血止血的功效。桑葉質(zhì)輕易達(dá)頭面部，可作為引經(jīng)藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，桑葉中的黃酮類、生物堿類、多糖類等化學(xué)成分具有抗炎、抗氧化、抗衰老、控制油脂分泌等廣泛藥理作用[10]。

2. 3 白花蛇舌草俗語云:一方水土養(yǎng)一方人。而一方草藥亦能療一方病。白花蛇舌草是嶺南醫(yī)家治療痤瘡常用的道地藥材，其性寒無毒，味苦甘，歸心、肝、脾、大腸經(jīng)，有清熱、解毒、利濕之功效，主治癤腫瘡瘍。禤老治療既有濕邪內(nèi)阻，又兼熱毒內(nèi)盛的痤瘡尤其是結(jié)節(jié)、囊腫、疤痕較多者，常在清熱祛濕的基礎(chǔ)上配合白花蛇舌草以祛濕清熱、涼血解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草具有抗菌抗炎作用，對(duì)金黃色葡萄球菌等有抑制作用，可增強(qiáng)機(jī)體的防御能力而達(dá)到抗炎的作用[11]。

另外，禤老還十分重視內(nèi)外合治及中西醫(yī)結(jié)合治療。禤老常說:中醫(yī)外治法是祖國醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)的一部分，它和內(nèi)治法一樣，具有豐富的內(nèi)容。外治法作用迅速，可直達(dá)病位，療效確切，運(yùn)用方便。禤老喜用廣東省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑三黃消炎洗劑、痤靈酊、金粟蘭酊、四黃膏等外用，也常采用穴位注射、火針等外治手段治療痤瘡。對(duì)于痤瘡病癥嚴(yán)重者，常配合口服西藥如米諾環(huán)素或者異維A 酸。實(shí)踐證明，綜合治療比任何一項(xiàng)單純治療效果都好。此外，對(duì)后期色素沉著者予中藥面膜治療，效果頗佳。

禤老在臨床上治病注重三因制宜，“腎陰不足，相火過旺”是基于其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)得出的廣東地區(qū)痤瘡患者的主要發(fā)病機(jī)制，運(yùn)用的滋腎清熱的治療方法更是一種思路的創(chuàng)新，豐富并發(fā)展了痤瘡發(fā)病理論和治療方法。

3 驗(yàn)案舉隅

患者肖某，女，19 歲，深圳人，因面部痤瘡病史5 年于2018 年1 月5 日來診?；颊? 年前因面部出現(xiàn)散在的丘疹、粉刺、膿皰曾于多家醫(yī)院就診，病情仍反復(fù)，特來求診禤老?？滔掳Y見:面部散在粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，以額頭、下頜部為多，伴面油增多，月經(jīng)前加重，納眠可，大便偏硬。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。辨證:腎陰不足，相火過旺；治法:滋陰降火；方用消痤湯加減，用藥如下:蔓荊子15 g，生地黃20 g，昆布15 g，女貞子20 g，旱蓮草15 g，布渣葉15 g，北沙參15 g，桑葉15 g，甘草10 g，丹參30 g（后下），夏枯草15 g，白花蛇舌草15 g，薏苡仁20 g，蒲公英20 g，白芍15 g。共處方21 劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。

2018 年2 月2 日二診:自覺稍好轉(zhuǎn)，面部粉刺及膿皰較前稍減少，面部仍油膩，納眠可，大便稍硬。煩躁易怒，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。方藥:上方加柴胡15 g。共處方21劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。

2018 年3 月9 日三診:面部粉刺及膿皰明顯減少，經(jīng)前少許新發(fā)，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦。方藥:守方鞏固。共處方14 劑，每日1 劑，水煎分兩次溫服。

2018 年7 月27 日四診:面部丘疹、粉刺、結(jié)節(jié)有所反復(fù)，見面部遺留素色沉著。乏力少氣，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡苔薄黃脈弦。方藥:夏枯草易浙貝母，加太子參。共處方21 劑，每日1 劑，水煎分兩次溫服?；颊?018 年10 月17 日復(fù)診，面部舊皮疹好轉(zhuǎn)，遺留色素沉著，偶有少許粉刺、丘疹，守前方續(xù)服7劑，囑患者注意飲食起居。

按：本病案患者平素肝腎之陰不足，相火過旺，經(jīng)期加重，煩躁易怒，為疏泄不暢的表現(xiàn)；面部散在粉刺、丘疹、小膿皰、結(jié)節(jié)，面油增多為腎陰不足、相火過旺，上熏頭面所致；大便偏硬為陰液不足、大腸干澀之征；舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)為腎陰不足、相火過旺之象。辨證屬腎陰不足、相火過旺，故治以滋陰降火，方用禤老經(jīng)驗(yàn)方消痤湯加減。用藥以女貞子、旱蓮草滋腎陰，調(diào)整腎之陰陽平衡；桑葉清瀉肺熱；生地黃、丹參涼血化瘀清熱；蒲公英、白花蛇舌草加強(qiáng)清熱解毒之力；薏苡仁、布渣葉、桑葉除濕解毒、祛油脂；蔓荊子祛頭面之風(fēng)；沙參清肺生津，昆布、浙貝母散結(jié)，夏枯草、柴胡清瀉肝火、疏肝解郁，白芍養(yǎng)陰柔肝，甘草解毒清熱并調(diào)和諸藥，共奏滋腎陰降相火以調(diào)整內(nèi)環(huán)境，清血熱祛油脂以解毒散結(jié)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。后期濕熱之癥已去，逐步減苦寒之品防傷陰，加太子參以益氣扶正。本病案患者系嶺南人，冬夏季病情較重，提示時(shí)間對(duì)于疾病的形成、轉(zhuǎn)歸和治療有一定的影響，處方用藥體現(xiàn)了禤老“三因制宜”而治的臨床經(jīng)驗(yàn)。