范麗麗，施學(xué)麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

喉源性咳嗽由我國中醫(yī)耳鼻喉學(xué)科奠基人之一干祖望教授首次提出［1］，簡稱“喉咳”，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喉痹”范疇，古代醫(yī)籍中雖無此名稱，但文獻記載有“燥咳”“風咳”“干咳”“郁咳”等病名，是指因外感邪氣及臟腑功能失調(diào)、痰凝氣滯、異氣刺激咽喉，以咽癢則咳，無痰、少痰或咽喉部異物感明顯，甚則咳引胸痛為主要特征的疾?。?］，而體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查均無異常。第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣西名中醫(yī)鄧家剛教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近40 年，在喉源性咳嗽的臨床診治方面具有豐富經(jīng)驗。筆者跟師臨證已近三年，茲將鄧家剛教授診治喉源性咳嗽的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 診治之先須明辨病因病機

1.1風邪為發(fā)病首因 咳嗽是肺系疾病的主要癥狀之一，而喉源性咳嗽是由咽喉部疾病引起，簡稱“喉咳”，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喉痹”范疇。鄧家剛教授認為本病以“咽癢即咳”為主癥，“無風不作癢”“風者，百病之長也”（《素問·玉機真臟論》），表明風邪是該病的首要發(fā)病因素，“風火相旋搏結(jié)咽喉而生癢，咽癢則干咳不己”（《證治匯補》）。風為陽邪，易襲陽位，風勝上擾，邪滯咽喉，導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降之功而發(fā)為咳嗽。因此，“風邪作祟”為該病的基本病機，內(nèi)風與外風是其發(fā)病的主要病因。

1.2風邪戀肺，臟腑失調(diào)為主要病機 《素問·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”臟腑功能失調(diào)，痰濕、瘀血、氣滯等病因皆可令咽喉失養(yǎng)，肺失清肅而作咳［3］。《素問·陰陽類論》曰：“喉咽干燥，病在土脾?！敝嗅t(yī)學(xué)認為脾為后天之本，氣血生化之源，脾土失司則生化無權(quán)，導(dǎo)致脾不升清則難以上養(yǎng)于喉，引發(fā)咳嗽，多伴有咽喉異物感明顯，痰多質(zhì)粘，神疲乏力等癥。氣機失常，郁結(jié)內(nèi)生，久則化熱，或肝火上炎，木火刑金，灼煉津液，宣降失常，咽喉失于濡養(yǎng)而咳，多伴有咽干、口干、口苦、情緒波動、焦慮等癥狀，常因情志不暢誘發(fā)?！读_氏會約醫(yī)鏡》曰：“凡干咳嗽，暴得者乃火郁于肺中，久病者系內(nèi)傷虧損，肺腎不交，津液枯涸而然?！迸R證發(fā)現(xiàn)肺腎陰虛者津液不能上承，肺失清潤，咽失滋養(yǎng)，則易見干咳少痰或無痰，咳甚聲如犬吠，夜間發(fā)作或加重，咽癢咽痛、口燥咽干、盜汗、腰膝酸軟、便秘等癥狀。鄧家剛教授臨床強調(diào)臟腑辨證，常將喉源性咳嗽分為風邪犯肺證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證、肺虛戀邪證、痰濕蘊肺證等論治。

2 遣方用藥當圓機活法

2.1善于反性配伍組方用藥 所謂“反性配伍”是鄧家剛教授在長期從事《金匱要略》《中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》及《中藥學(xué)》教學(xué)和科研中，對張仲景小柴胡湯、大黃附子湯、半夏瀉心湯、附子薏苡敗醬散等經(jīng)典名方及后世各家相關(guān)時方進行比較分析，歸納總結(jié)其用藥規(guī)律而提出的組方配伍理論。鄧家剛教授認為：喉源性咳嗽多因感寒而起，旋即邪傳里化熱，故多數(shù)患者見有咽癢干澀、痰少色白等寒熱不著或寒熱兼夾之象，且遷延數(shù)周甚則更久，臨床用藥以疏風利咽、宣肺止咳為治療原則，組方用藥時切忌純用大隊苦寒或辛熱之品，而應(yīng)選擇寒溫兼顧的反性配伍法組方用藥。鄧家剛教授最常用銀翹散合荊防敗毒散合方化裁，以金銀花、連翹苦寒之品清熱解毒以解風熱之傷，以防風、荊芥辛溫之物解表祛風以透未盡之寒，再配以宣肺止咳、利咽開結(jié)之品，則可收到較理想的效果。

2.2擅長伍用壯瑤藥物 壯瑤醫(yī)藥是廣西特色的醫(yī)藥資源，鄧家剛教授曾多次深入金秀、河池等民族地區(qū)考察壯瑤藥用資源及走訪當?shù)噩庒t(yī)，對壯瑤醫(yī)藥有較深的認識。在臨床上，鄧家剛教授非常重視廣西特色中藥和壯瑤藥的應(yīng)用，如廣藿香［4］45，具有芳香化濕、和胃止嘔、祛暑解表的功效，適用于喉源性咳嗽之脾虛濕阻證，癥見胸中煩悶不暢。五指毛桃［5］是壯瑤醫(yī)常用的藥物，具有補氣健脾、祛痰平喘、祛風濕、止痹痛等多種功效。五指毛桃補氣之效功同黃芪而又不致過于溫燥，且兼能化濕，極其適合嶺南氣候多濕邪的特點，適用于喉源性咳嗽之衛(wèi)表不固、肺虛戀邪等證。矮地茶［4］361又名不出林，具有化痰止咳、清利濕熱、活血化瘀，適用于久病熱傷血絡(luò)、瘀血內(nèi)阻所致喉源性咳嗽，咽喉見有明顯濾泡增生等癥。蛤蚧味咸，性平，歸肺、腎經(jīng)。能補肺益腎、納氣定喘、助陽益精，適用于肺腎虧虛，干咳氣促，氣弱乏力等癥。枇杷葉［4］204清肺止咳，降逆止嘔，善治肺熱咳嗽，癥見咽喉氣逆喘急，少痰色黃質(zhì)粘?；偌t［4］74、陳皮［4］191可理氣寬中、燥濕化痰，擅治痰結(jié)氣郁所致咳嗽痰多、嘔惡痞悶等喉源性咳嗽。木蝴蝶［4］64清肺熱，利咽喉，用于喉源性咳嗽癥見肺熱咳嗽、喉痹、音啞、肝胃氣痛等。龍脷葉［4］97擅長潤肺除痰，適用于喉源性咳嗽癥見肺熱、喉痛等，符合甘淡清輕治上焦的用藥原則，是兩廣常用的喉科保健佳品。

2.3注重辨體施治 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究認為，喉源性咳嗽病因及發(fā)病原理與很多因素密切相關(guān)，屬于西醫(yī)學(xué)中的變態(tài)反應(yīng)性疾?。?］，且易被誤診為感染性疾病，多選擇抗生素或者抗過敏治療。鄧家剛教授以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說為指導(dǎo)，臨證發(fā)現(xiàn)喉源性咳嗽患者的體質(zhì)類型多為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)等，臨證多選擇在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，通過調(diào)整處方用藥糾正患者體質(zhì)偏頗以達治病效果。例如氣虛質(zhì)人群平素體質(zhì)虛弱易感風邪，搏結(jié)于咽喉導(dǎo)致肺失宣降誘發(fā)該病，可加用黃芪、白術(shù)、黨參等；陰虛質(zhì)人群機體津液、精血等陰液相對不足，咽喉失于津液滋養(yǎng)，肺失濡潤，氣逆作咳，可加用沙參、麥冬、玉竹等；氣郁質(zhì)人群情志失調(diào)，氣機不暢，正氣不足，邪毒內(nèi)干，上犯咽喉，或因郁結(jié)化熱，灼傷津液，氣機宣降失常，可加用佛手、陳皮等；痰濕質(zhì)多因脾胃運化功能障礙、肝膽疏泄功能失職，聚為痰濕，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳，可加用薏苡仁、白扁豆、廣藿香等；特稟質(zhì)多先天稟賦不足或受稟賦遺傳等因素的影響，對外界刺激適應(yīng)能力差，易誘發(fā)喉源性咳嗽，可加用靈芝、五指毛桃等。

3 典型醫(yī)案

患者，男，37歲，廣西南寧人，主訴：咳嗽2周余。就診時間：2020 年9 月20 日?；颊咦允? 周前因吹空調(diào)后覺咽喉疼痛，自服“阿莫西林”抗生素藥物，流涕、鼻塞等癥狀好轉(zhuǎn)，仍見咳嗽，前來就診?？滔掳Y見：咽癢如蟻行感，干咳，呈陣發(fā)性嗆咳，氣緊，痰少色黃質(zhì)粘易咯，口干口渴，飲水稍見緩解，睡眠不佳，難入睡，胃院悶脹，納差，噯氣，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈稍弦。體格檢查：咽喉充血，紅腫，咽后壁見多個濾泡增生，鼻咽部黏膜平滑無異樣分泌物，生命體征正常、心肺聽診無特殊。胸片檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，風邪犯肺證。治法：疏風解表，清肺利咽。予銀翹散合荊防敗毒散化裁：金銀花20 g，防風10 g，連翹12 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，牛蒡子12 g，神曲10 g，枇杷葉12 g，木蝴蝶12 g，桑葉12 g，菊花12 g，白扁豆15 g，茯神15 g，甘草10 g。4 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。復(fù)診患者訴服藥后咽癢咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方再進3劑。電話隨訪患者咽癢、咳嗽等癥未再發(fā)作。

按：該患者系外感風邪咳嗽未愈，以咽癢即咳為主癥，再加之秋令節(jié)氣多有燥邪依附，以咽癢、咽干為主要癥狀，體格見咽喉充血，紅腫，咽后壁多個濾泡增生，系風邪犯肺導(dǎo)致的咳嗽，咽干少痰為燥邪所犯。臨證以疏風解表、清肺利咽為原則，在以銀翹散合荊防敗毒散基礎(chǔ)上進行化裁。方中以金銀花與連翹配伍可疏散風熱、清熱解毒，有消腫散結(jié)止痛之功，適用于風熱上攻咽喉腫痛等癥；防風乃“風中潤劑”，藥性頗為緩和，溫而不燥，治風通用，善祛內(nèi)外之風；荊芥解表散風，荊防藥對藥性平和，祛邪而不傷正。本案處方以金銀花-連翹與荊芥-防風兩組藥對為君，旨在疏風解表，體現(xiàn)了鄧師寒熱反性配伍的用藥特點。苦杏仁、枇杷葉、木蝴蝶、蟬蛻、牛蒡子等藥入肺經(jīng)，可調(diào)節(jié)肺臟宣發(fā)、肅降之功，諸藥可宣肺止咳、化痰利咽，共為臣藥?！霸镏髑锪睢?，與肺相應(yīng)，肺為“嬌臟”，風邪挾燥，從口鼻入，最易使肺津受損，清肅失職，出現(xiàn)干咳少痰或痰膠粘難咳，故桑葉與菊花相配，走肺絡(luò)可輕清涼散以疏風清肺，走肝經(jīng)防木火刑金以清肝寧肺，兩藥配伍共為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金，白扁豆、茯神、神曲健脾寧心，亦為佐藥。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥為使藥。綜觀全方，共奏疏風、清肺利咽之功。

4 小 結(jié)

喉源性咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病，因其病因復(fù)雜，臨證較難治愈。鄧家剛教授認為喉咳皆因“風”作祟，指出“風邪作祟，臟腑失調(diào)”為該病的基本病機，臨床上擅長反性配伍組方用藥，常以銀翹散合荊防敗毒散合方化裁，結(jié)合體質(zhì)學(xué)說辨體施治，特別注重壯瑤藥的應(yīng)用，取得了顯著臨床效果，具有臨床推廣價值。