馮慧媛

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

指導(dǎo) 劉葉輝

偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛之一，其發(fā)病多為偏側(cè)頭痛，以中重度頭痛、搏動(dòng)性頭痛為主要表現(xiàn)，中青年女性多見，具有病情反復(fù)、治療棘手、遷延難愈的特點(diǎn)。西醫(yī)治療偏頭痛主要采用非甾體抗炎藥、阿片類藥物，或使用特異性藥物對(duì)癥治療，如麥角類或曲普坦類藥物，但不良反應(yīng)較多，甚至可能引起藥物性頭痛，療效并不理想。偏頭痛屬于中醫(yī)“頭痛”病范疇，屬肝膽經(jīng)疾病［1］，中醫(yī)治療注重辨證論治、整體治療，主張治病求本，治療頭痛病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。劉葉輝教授是湖南省中醫(yī)院首屆中青年名醫(yī)，從事醫(yī)療工作二十余年，在頭痛治療方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)病主要與緊張、情緒不穩(wěn)定、過勞、睡眠質(zhì)量差有關(guān)［2］，即中醫(yī)所說的情志失調(diào)、勞倦失度、起居失常。從發(fā)病部位來講，偏頭痛多發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)額顳部及眶后部，肝經(jīng)上入鼻咽，連于目系，向上出于前額；膽經(jīng)起于目外眥，上達(dá)額角，恰為偏頭痛頻發(fā)部位，劉師每從肝論治偏頭痛，其用驗(yàn)良多，故認(rèn)為偏頭痛發(fā)病與肝關(guān)系密切。

1.1生理基礎(chǔ)——肝調(diào)氣血以充髓海 頭居人體之最高，內(nèi)寄髓海，為人神之所居，清竅所在，賴五臟氣血充養(yǎng)而為用。在正常人體中，肝主藏血，藏血充足則能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)人體各部分血量的分配，以供機(jī)體需要，頭部血液供應(yīng)也依靠肝臟調(diào)節(jié)。肝亦主凝血，可調(diào)節(jié)血液運(yùn)行以防血出脈外［3］。另外，《素問·五臟生成論》云“肝受血而能視”，目竅上居頭面，肝亦可濡養(yǎng)眼目。肝亦主疏泄，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，使得各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡，經(jīng)絡(luò)通利，各臟腑、形體、官竅機(jī)能活動(dòng)穩(wěn)定有序?！额愖C治裁》云：“凡上升之氣，皆從肝出?！倍^居人體之上，其氣機(jī)平衡更是依賴于肝的調(diào)節(jié)。概而言之，頭部氣血調(diào)節(jié)均有賴于肝正常生理功能的發(fā)揮。

1.2發(fā)病機(jī)制——肝失其用，氣血逆亂

1.2.1郁怒傷肝，氣機(jī)失調(diào) 肝為木臟，性主生發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，故而情志不暢最易傷肝?，F(xiàn)代人大多面臨著工作、生活、家庭等各方面的巨大壓力，于情志上或表現(xiàn)為急躁易怒，或表現(xiàn)為抑郁困頓，然而無論何種情緒，過極均會(huì)傷及肝氣。怒火燥擾，一則牽引氣機(jī)，易致氣逆上沖，擾動(dòng)清陽(yáng)，致使髓海氣亂，引發(fā)頭痛；二則引動(dòng)相火，致使肝火上炎，上擾清空，氣燔血涌，引起頭痛；三則燥怒化火，耗傷肝陰，削減肝陰制約肝氣肝陽(yáng)、涼潤(rùn)降火之力，加重頭痛。抑郁憤懣，則致氣郁，短則氣機(jī)郁滯，致使經(jīng)脈氣血不暢，頭竅氣血供應(yīng)失度，引發(fā)頭痛；久則阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血不通，頭竅失榮，不榮作痛；亦或氣郁化火，上擾清空，發(fā)為頭痛。

1.2.2勞倦熬夜，耗傷肝陰 時(shí)人常謂勞倦傷脾，卻常忽視今日之勞倦亦多傷肝。從脾胃論，勞倦傷脾、脾失健運(yùn)，水谷精微化生不足，則滋養(yǎng)他臟之氣血津液亦隨之減少，肝血來源隨之減少。又則時(shí)人勞倦，亦多耗傷筋脈、目精，肝在體合筋、開竅于目，筋之所以為用、目之所以能視，多賴肝血之濡養(yǎng)與肝氣之疏泄。勞倦傷筋傷目、亦傷肝也。肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，《素問·五臟生成論》云“臥則血?dú)w于肝”，睡眠是補(bǔ)養(yǎng)肝血的最好方式，然而現(xiàn)代人大多生活作息不規(guī)律，熬夜晚睡更是家常便飯，長(zhǎng)此以往歸肝之血減少，而耗傷過度，肝血入不敷出，則供應(yīng)涵養(yǎng)頭竅之血亦隨之減少，而頭竅供養(yǎng)不足，亦發(fā)為頭痛。

2 臨證診治

2.1審證求因，對(duì)因治療 劉師面對(duì)患者多詳細(xì)詢問患者發(fā)病原因，根據(jù)誘因予以針對(duì)性建議及心理疏導(dǎo)，幫助患者從根源上防治偏頭痛。面對(duì)長(zhǎng)期失眠、睡眠不足的患者，劉師主張養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，晚餐七分飽，選擇清淡、易消化食物，睡前不飲濃茶、咖啡，做到需要入睡才上床、不在床上玩手機(jī)，形成良好的睡眠條件反射。對(duì)于勞倦過度的患者，教導(dǎo)其學(xué)會(huì)衡量自身?xiàng)l件，適度勞動(dòng)，做到“形勞而不倦”。對(duì)于情緒波動(dòng)大的患者，囑咐其學(xué)習(xí)養(yǎng)性調(diào)神，并多與身邊的親人朋友溝通，調(diào)解壓力。

2.2疏肝理氣，養(yǎng)陰活血 針對(duì)偏頭痛以氣機(jī)失調(diào)為主者，劉師多運(yùn)用疏肝解郁、理氣行滯的柴胡疏肝散（陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草）為基本方；劉師認(rèn)為，氣郁氣亂，其偏頭痛多見脹痛，可兼見胸脅、脘腹脹痛，女性可見乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥，其中以氣郁、氣滯為主者多靜，見情志抑郁、善太息、苔薄白、脈弦等，可加用郁金、香附、合歡花、佛手等增強(qiáng)疏肝理氣之功效。以氣亂為主者多動(dòng)，常夾有熱象，多煩躁易怒，胸脅、脘腹脹滿疼痛，甚至走竄不定，舌紅，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)，可酌情加用黃芩、山梔子、菊花以清肝瀉火。以血虛失榮為主者，其痛隱隱，目眩，視力減退，或夜盲，肢體麻木，失眠多夢(mèng)，婦女則見月經(jīng)量少、色淡，甚則閉經(jīng)，面唇淡白，舌淡、脈細(xì)，則多以加味四物湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、菊花、蔓荊子、酸棗仁）加減，以養(yǎng)血柔肝、活血止痛。若兼見氣虛乏力、神疲懶言、汗出惡風(fēng)者，可加用黨參、黃芪、白術(shù)等以益氣。

3 典型案例

3.1病例1 患者，女，33歲，2019年3月16日以“反復(fù)頭痛5 年，再發(fā)加重1 周”就診。患者反復(fù)訴其家庭不睦，此次發(fā)病為生氣所致，以往發(fā)病自服止痛藥可緩解，訴頭痛多為一側(cè)頭脹痛，生氣、激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)有搏動(dòng)性疼痛，多位于太陽(yáng)穴或頭頂部，伴眩暈、煩躁易怒、難以入睡，偶有兩脅竄痛，胸膈脹悶不舒，惡心欲嘔，口苦，大便稍干結(jié)，小便偏黃，舌紅，苔黃，脈沉弦有力。既往有高血壓病史，規(guī)律服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。體格檢查：血壓162/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)辨證：頭痛-肝郁氣滯證。治則：疏肝解郁、通絡(luò)止痛。方用柴胡疏肝散加減：柴胡15 g，白芍10 g，枳殼10 g，郁金10 g，川芎10 g，香附10 g，黃芩10 g，山梔子8 g，牡丹皮10 g，藁本10 g，合歡花10 g，甘草5 g。7 劑，囑患者在情緒穩(wěn)定時(shí)加強(qiáng)與家人溝通，以取得家人理解與幫助，盡可能避免誘因。同年8 月，患者復(fù)診訴首診服藥后頭痛消失、心胸舒暢，并嘗試與家人積極溝通，近來頭痛再發(fā)，但程度較前明顯減輕，自行按首方服藥2付緩解。

按：肝氣主升主動(dòng)，但常出現(xiàn)升動(dòng)太過，而致肝氣上逆、擾動(dòng)清空。該患者頭痛發(fā)于郁怒，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣不循經(jīng)致兩脅竄痛；其氣上逆擾動(dòng)清竅而致頭痛眩暈；其氣橫逆乘脾礙胃，出現(xiàn)胸膈脹悶不舒，惡心欲嘔；肝陽(yáng)上亢、氣郁化火，則熱象出。故予以柴胡入肝經(jīng)，條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)；枳殼、香附疏肝理氣寬中；白芍、川芎、郁金活血養(yǎng)陰，柔肝止痛；黃芩、山梔子、牡丹皮苦寒清泄肝熱；合歡花解郁安神；藁本為使，引藥上行，兼以祛風(fēng)止痛；甘草緩急止痛，益氣和中，調(diào)和諸藥。全方以肝臟生理特點(diǎn)為基準(zhǔn)，運(yùn)用理氣以疏肝，養(yǎng)血柔肝以制肝陽(yáng)，清熱涼血以消肝火，共復(fù)肝主疏泄之功。

3.2病例2 患者，女，26 歲，于2019 年7 月17 日以“反復(fù)頭痛10余年，再發(fā)加重1個(gè)月”就診，患者自訴自青春期起長(zhǎng)期偏頭痛，多在月經(jīng)后出現(xiàn)，平素月經(jīng)量少，1個(gè)月前因工作壓力大，月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，近1個(gè)月來頭痛次數(shù)明顯增多，現(xiàn)覺顱內(nèi)空空、綿綿作痛，頭昏，偶有眼前發(fā)黑，乏力，失眠多夢(mèng)，精神欠佳，易疲倦，飲食欠佳，大便澀，小便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：頭痛-血虛證。治法：養(yǎng)血滋陰、活絡(luò)止痛。方選加味四物湯加減，處方：當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g，酸棗仁15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，大棗3 枚。共10 劑，避經(jīng)期服用。2019 年8 月20 日患者微信復(fù)診訴1 周前月經(jīng)來潮，持續(xù)5 d，經(jīng)量較以往增多，經(jīng)后雖仍有空痛，但痛勢(shì)減輕，納寐尚可，二便可，自查舌淡，苔薄白，患者長(zhǎng)期血虛，前方養(yǎng)血滋陰已對(duì)其證，建議患者每于月經(jīng)后服用7～10付。

按：肝藏血，沖脈起于胞宮而同于肝，女子以血為本，肝藏血充足，沖脈血液充盛，是女子月經(jīng)來潮的重要保證，葉天士《臨證醫(yī)案指南》云“女子以肝為先天”，患者平素血少，此次發(fā)病前經(jīng)期延長(zhǎng)，肝血更加虛少，以致頭竅失養(yǎng)，發(fā)為空痛、頭昏，血不養(yǎng)神，則夜寐差，致大腸失于濡潤(rùn)，則大便澀；血能生氣，血少，氣隨之亦少，故見乏力。治療以加味四物湯補(bǔ)血調(diào)血，黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣生血益氣，酸棗仁、山茱萸、枸杞子補(bǔ)益肝腎、益精填髓。二診患者癥狀明顯減輕，主動(dòng)詢問是否可依方續(xù)服，囑其每月經(jīng)后服藥，以緩其經(jīng)后血虛之厄。