林紫彤，曹紅霞

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350100；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

張仲景所著《傷寒論》云：“少陰病，四逆……或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！蔽闹兴哪嫔⒆C的主癥及兼癥反映了肝氣郁遏，失于調(diào)達的病機，治療上為疏暢氣機、透邪達郁之劑［1］。主治因氣機疏泄失常，不能溫養(yǎng)四肢末節(jié)而出現(xiàn)手足不溫；肝氣不暢，三焦氣化功能失司，引起小便不利；木乘土氣，橫逆犯胃，脾虛失運，則見腹中痛、泄利下重等。四逆散臨床應用廣泛，現(xiàn)就運用四逆散經(jīng)驗介紹如下。

1 四逆散方藥解析

《傷寒論》所載四逆散藥方為：炙甘草，枳實（破，水漬，炙干），柴胡，芍藥；以上四味，各十分，搗篩，日三服（現(xiàn)多用水煎服）。金代醫(yī)家成無己于《注解傷寒論·卷六》道：“熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發(fā)表熱?！?/p>

方中柴胡透達郁熱，起升發(fā)陽氣、疏肝解郁之效；白芍斂陰養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，如《本草經(jīng)疏》所云“手足太陰引經(jīng)藥，入肝、脾血分”，適于肝郁脾虛證。佐以枳實泄熱散結(jié)，與柴胡同用，條暢氣機升降，共奏升清降濁之效；與白芍配伍，養(yǎng)陰柔肝，亦理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，工作壓力增大，學習緊張，人際關(guān)系緊張，競爭性增強等諸多因素，患者常伴有精神方面的變化，如抑郁、焦慮、性情急躁易怒；或伴有周身不適癥狀，如疲乏，懶動嗜臥，腹瀉腹痛，全身疼痛等表現(xiàn)，而這些表現(xiàn)正是四逆散證的主要辨證要點：平素情緒抑郁或暴躁易怒，多嘆息，失眠，常伴有胃脹胃痛，兩脅疼痛，腹脹，食少納不佳，大便溏薄粘膩，或腹痛腹瀉，瀉后痛減，舌苔多見白厚或黃膩，脈弦或細。筆者基于以上診治要點，將四逆散應用于臨床，療效顯著，附三則醫(yī)案如下。

2 典型病案

2.1痹癥 患者，男，61 歲，患有糖尿病2 年，2019年11 月10 日初診。主訴：手足麻木10 個月余?，F(xiàn)病史：10 個月前無明顯誘因出現(xiàn)手足麻木，完善相關(guān)檢查后診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，服營養(yǎng)神經(jīng)藥物后癥狀無明顯改善，遂求治于中醫(yī)。就診時患者訴手足麻木，畏冷，睡眠不佳，口服安眠藥后方可入睡，平素脾氣急躁，飲食尚可，汗出正常，無惡風，大便粘膩，小便調(diào)。舌質(zhì)晦暗，苔白膩，脈弦細。辨證：肝郁氣滯，血瘀濕盛。治以疏肝理氣、活血化瘀祛濕。方選加味四逆散：柴胡20 g，白芍20 g，枳實10 g，甘草10 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，陳皮10 g，桂枝15 g，茯苓10 g，雞血藤30 g，桃仁10 g，酒大黃5 g，牡丹皮10 g，水蛭3 g。每日1劑，水煎，早晚飯后分服。服藥14 劑后，患者訴手足麻木較前改善，睡眠狀況好轉(zhuǎn)，守方繼服14劑鞏固療效。

按：《靈樞·五變》云：“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……故為消癉?！北景富颊咂剿匦郧榧痹?，肝郁不得疏泄，氣滯不能帥血，陰血耗傷而流通不利，三因相合，瘀血乃成［2］。瘀血形成之后，肢體脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，不能濡養(yǎng)四末，出現(xiàn)手足麻木、畏冷之癥，發(fā)為消渴痹癥；氣血不能正常運行，心神不得養(yǎng)，故見睡眠不佳；肝失疏泄，侵犯脾氣，脾虛濕盛，則大便粘膩、舌苔白膩。結(jié)合舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦細，證屬肝郁氣滯、血瘀濕盛。方擬加味四逆散，該方以四逆散為基礎(chǔ)方疏肝解郁，加用蒼術(shù)、厚樸健脾化濕，陳皮理氣化滯，茯苓補益心脾，桂枝溫通血脈以行瘀滯，牡丹皮、桃仁、雞血藤、酒大黃、水蛭行血消瘀。全方共奏疏肝理氣、健脾化濕、活血化瘀之效。

2.2癃閉 患者，男，71 歲，患有前列腺炎半月，2019 年12 月5 日初診。主訴：小便不暢半月余?，F(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)小便排出不暢，就診時患者訴小便點滴而出，夜尿十余次，排尿時澀痛，易疲勞，伴頭暈頭痛，心煩氣躁，口干口苦，喜冷飲，無畏冷發(fā)熱，納可寐佳，大便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白膩，舌中裂紋，脈弦。辨證：肝郁氣滯，水熱互結(jié)。治以疏肝理氣、利水滲濕、養(yǎng)陰清熱。方選加味四逆散：柴胡20 g，白芍20 g，枳實10 g，甘草10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，阿膠10 g，滑石30 g，酒大黃6 g。每日1劑，早、晚飯后服用。服藥7劑后，患者訴已能正常排出小便，不適癥狀均已改善，守方繼服7劑鞏固療效。

按：肝之疏泄，與水液代謝密切相關(guān)，黃元御［3］有言“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實在乙木”，肝若疏泄失常，氣機郁滯，則引起三焦氣化功能失司，小便排出不暢。本案患者情志不佳，心煩氣躁，引起肝失調(diào)達，疏泄失司，以致水道不通；肝氣橫行致肝膽不和，膽汁上逆造成口苦；邪熱客于下焦，膀胱不利，水飲內(nèi)蓄，不能化津液上呈，故見口干、喜冷飲，津液輸布失常則舌中裂紋；肝氣不舒，橫逆上犯清竅，癥見頭暈頭痛。方擬四逆散為基礎(chǔ)方疏理肝氣，調(diào)暢氣機，輔以豬苓湯及顛倒散。方中豬苓甘淡微苦、滲利水濕，茯苓健脾以制水濕之源，澤瀉利水瀉熱，滑石甘寒、清熱通淋，阿膠滋陰潤燥，大黃清化濕熱，諸藥合用，利水而不傷陰，滋陰而不斂邪，使水氣自去，邪熱清、陰液復，諸癥自除。

2.3陽痿 患者，男，44 歲，糖尿病10 年，陽痿2 年。于2020 年1 月2 日就診，訴曾頻用壯陽藥無效。就診時癥狀：陽痿，胸悶易煩，腰痛，口干多飲，多尿，口干欲飲，雙眼干澀，測得體溫低熱，舌質(zhì)紅舌苔少，脈細。治宜疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血、補益腎氣。方選四逆散加減：赤芍、白芍各20 g，柴胡10 g，枳實10 g，生甘草5 g，延胡索12 g，谷精草10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g。水煎常規(guī)服，7 劑后癥狀大減，于1 月10 日復診，訴陽痿明顯緩解，無腰痛，無口渴目澀，舌紅苔薄，脈細弦，繼續(xù)服10劑即告病愈。隨訪未見復發(fā)。

按：該患者基礎(chǔ)病本為消渴，證屬肝郁氣滯，兼有腎陰不足，《景岳全書》曰：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病……欲求其本，則止一氣字，足以盡之。”四逆散作為調(diào)理氣機的主方，先以之暢達情志，解郁通經(jīng)，經(jīng)絡(luò)得通，陰陽二氣方可運行無阻，故其房事不佳、情志不暢均可有所改善，此為本病治療之基礎(chǔ)；而口干多飲、多尿、口渴目澀、咽干伴低熱，舌脈為舌紅少苔，脈細，可知標為虛火，本是陰虛之癥。方中白芍斂陰益營，生甘草亦有滋陰之效，輔以澤瀉清腎中虛火。因肝氣不暢雙目失于濡養(yǎng)，故加用谷精草以明目退翳，考慮其病程較久，久病必瘀，瘀血阻滯，氣血不行，故予牡丹皮、赤芍及延胡索活血化瘀。四逆散于調(diào)暢氣機、運脾活血有其獨到之處。

3 小 結(jié)

臨證中四逆散可化裁應用于多種病癥，以其為基礎(chǔ)方治療具有明顯優(yōu)勢。其主治疾病之根本在于肝脾不和、氣機郁滯，且肝郁氣滯可貫穿于疾病全過程［4］，因此治療上以調(diào)暢氣機為首要。臨床上不可墨守成規(guī)，可根據(jù)癥狀的不同，在四逆散基礎(chǔ)上隨癥加減，痰濕者，可加蒼術(shù)、僵蠶、白芥子；血行瘀滯者，加桃仁、水蛭、酒大黃；陽虛者，加菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿；心火亢盛者，加梔子、連翹、淡竹葉。