陳 伊，買娟娟，李玲玉，李 艷，韓 莉

（1.暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州 510632；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

隨著人們生活方式的改變，糖尿病的患病率呈快速上升趨勢，并且已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題［1］；在我國，2 型糖尿病合并肥胖患者由2010 年的9.4%增至2018年的23.1%［2］，患者的生活質(zhì)量較差，高患病率對我國社會、經(jīng)濟的發(fā)展有重要影響。肥胖2 型糖尿病的發(fā)病和進展是遺傳易感性與環(huán)境因素相互作用的結果［3］，本文將對肥胖2型糖尿病發(fā)病機制及治療進行探討，以期為臨床預防和治療該類疾患提供一定的思路。

1 肥胖2型糖尿病發(fā)病的理論基礎

《素問·奇病論》已認識到肥胖會導致糖尿病的發(fā)生，曰“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，并對病機進行了敘述。此外劉河間在《三消論》中云“此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴”，提出了七情致病。以上皆指出了飲食不節(jié)、嗜食肥甘，情志失調(diào)、日久郁而化火導致消渴病的發(fā)生。肥胖2 型糖尿病患者多由情緒時常難以自控，導致肝郁脾虛成為糖尿病的發(fā)生的病理基礎。仝小林教授也指出飲食不節(jié)、過食肥甘、情志失調(diào)為肥胖2型糖尿病的主要病因［4］。

1.1脾虛是肥胖2型糖尿病發(fā)生的體質(zhì)基礎 脾位居中焦，主運化，《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笔橙胗谖?，必須經(jīng)過脾運化才能變成水谷精微，再經(jīng)脾輸布到全身從而營養(yǎng)五臟六腑，指出脾是整個飲食代謝過程的中心環(huán)節(jié)?！端貑枴け静仄吩疲骸捌⒋?，善病消癉?！比羰仁掣吡环矢?，耗傷脾胃之氣致脾氣虛，脾氣的推動作用減弱，日久機體氣機不能調(diào)暢，氣化功能減弱，臟腑功能郁而不發(fā)，水谷精微代謝出現(xiàn)障礙，輸布失常，為膏為濕為濁，滯留肌膚、腠理、臟腑，蓄于皮下則成肥胖。脾主身之肌肉，動則陽氣始升，助脾之陽氣；在當代生活中人們的體力得到極大的解放，車行代之以步行，久坐少動，以靜態(tài)生活方式為主，機體對能量的消耗明顯降低，致營養(yǎng)過剩，使脂肪充于肌膚而肥胖，是胰島素抵抗的重要因素之一；《素問·宣明五氣論》說：“久坐傷肉，久臥傷氣……”久坐導致脾氣虛弱，運化不及，使?jié)駶醿?nèi)生，痰濕壅結。加之過食生冷，損傷脾陽，困遏脾氣，濕濁內(nèi)生，聚而成痰，日久化熱，灼津生痰，發(fā)為消渴。

1.2肝郁是肥胖2 型糖尿病的標實之證 《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“司疏泄者肝也?！毕舱{(diào)達而惡抑郁，肝氣疏通上下、內(nèi)外出入，對全身氣血津液、臟腑氣機及神志均有疏通暢達之功；張介賓注曰［5］：“肝者將軍之官，其性剛強，故能御而使之候外。”可見外界應激與肝臟候外相聯(lián)系，故肝氣易受到外來因素的刺激而發(fā)生郁結，最直接表現(xiàn)即為情緒低落甚至抑郁，或焦慮心慌、煩躁易怒等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風》［6］說“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，指出不良心理既可引起糖尿病，又可加重糖尿病的病情。從現(xiàn)代角度來分析，人們熬夜加班，運動量少，起居休息沒有常度，長期的情志不暢逐漸成為生活的一部分。有研究表明［7-8］，心理應激可激活HPA 軸（下丘腦-垂體-腎上腺軸），導致機體的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，抗胰島素激素和升血糖激素增加，加重了胰島β 細胞的負荷，產(chǎn)生胰島素抵抗，使血糖升高，引起代謝異常進而肥胖，使患糖尿病的風險明顯增加。

2 從肝脾相關論肥胖2型糖尿病

《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”［9］，可見肝病易致脾虛；《素問·寶命全形論》中提到“土得木而達”。以上可知古人對肝脾關系的理解以及對肝脾同治的重視。肝與脾的關系主要表現(xiàn)在藏血與統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)、疏泄與運化的相互為用等方面；血為氣之母，血能載氣，因而瘀血一旦形成，必然影響和加重氣機郁滯，所謂“血瘀必兼氣滯”。《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！保?0］指出肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)助脾胃升降，促進脾胃運化機能，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和調(diào)達。肥胖2 型糖尿病患者由于飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味形成“中滿”而致中焦氣機郁滯，脾失健運，也影響肝失疏泄，導致“土壅木郁”之證；若肝失疏泄，氣機不暢，遂致肝木更失調(diào)達，進而加重中滿之氣機壅滯，肝郁脾虛形成惡性循環(huán)。故肥胖2 型糖尿病的辨證治療從臟腑定位來看，可歸于脾、肝。

3 疏肝健脾法治療肥胖2型糖尿病

如前所述，若脾虛運化不及，升降失常，濕濁內(nèi)生，可產(chǎn)生痰飲等病理產(chǎn)物，反過來又加重脾虛，加速糖尿病的發(fā)展。正氣虧虛在肥胖2 型糖尿病發(fā)病中起主導作用，“健脾”在于固護根本，脾土運化得健，則濕濁痰瘀可除，也是治療肥胖關鍵。“疏肝”在于從肝論治氣血；金元醫(yī)家開創(chuàng)疏肝之法，調(diào)理氣血，劉河間曰：“治上消，屬消而不欲多食，小便清利，宜柴胡湯?！逼礁文疽越∑⑽?，調(diào)氣血以升元氣。仝小林教授［11］用大柴胡湯加減治療2 型糖尿病收到較好的降血糖效果，能調(diào)暢樞機，通腑泄熱，開結降濁。張玉琴教授［12］通過疏肝解郁之法，穩(wěn)定患者情緒，保持血糖平穩(wěn)，在消渴病的治療中取得了較好療效。消渴肥胖虛者多屬脾虛失健，使水谷精微運化失常，轉(zhuǎn)為痰濕、膏濁壅滯之邪氣；實者多因肝氣不暢，使血行艱澀，為瘀為郁，食滯、痰濕、膏濁等實邪相互搏結于中焦。《血證論·臟腑病機論》說：“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免?！笨梢姼纹㈥P系密不可分，相互影響，肝郁和脾虛互為因果，共同構成消渴病的病機，所以疏肝健脾是治療肥胖2型糖尿病的關鍵治法。

4 典型案例

患者，女，26 歲，2019 年8 月16 日初診。主訴：月經(jīng)紊亂半年?；颊甙肽昵耙蛟陆?jīng)紊亂于當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血糖升高，未予重視，除飲食控制外未行其他干預措施。3 個月前，患者因工作壓力導致情緒緊張，出現(xiàn)口干多飲，時常胸悶善太息，腹脹，面色萎黃；平素嗜食肥甘，近3 個月來體重增加16 kg，大便溏，舌淡苔膩微黃，舌邊有齒痕，右脈弦細。查空腹血糖11.85 mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。西醫(yī)診斷：糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴病-肝郁脾虛夾濕型。治以疏肝健脾佐以燥濕為法，方用柴胡疏肝散加減，組成：柴胡20 g，白芍10 g，川芎15 g，香附10 g，郁金10 g，枳殼15 g，茯苓15 g，黨參20 g，白術15 g，蒼術20 g，炙甘草10 g。共7 劑，水煎服，每日l 劑。囑控制飲食，適當鍛煉，晨起敲打膽經(jīng)。2019 年8 月24日二診：患者訴口干口渴癥狀減輕，情緒較前好轉(zhuǎn)，腹脹、胸悶等癥狀消失，大便基本成形，體重未見明顯下降；舌淡，苔膩較前減輕，有齒痕，脈弦滑。上方柴胡、川芎、蒼術各減5 g，加山藥20 g 以健脾。共7劑，水煎服，每日1 劑。囑糖尿病飲食及運動鍛煉。2019 年9 月1 日三診：患者面色有華，心情開朗，訴大便成形，無胸悶腹脹等癥狀，體重下降1.05 kg，血糖控制在正常范圍；舌質(zhì)淡，苔白微膩，齒痕消失，脈弦滑。繼續(xù)在上方的基礎上加減用藥，患者繼續(xù)服用中藥2周，復查血糖控制良好；囑續(xù)服中藥1個月。

按：口干多飲多尿表現(xiàn)符合糖尿病的診斷，患者發(fā)病時間短，胰島功能尚好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。因情緒緊張，肝失疏泄郁而化火，熱盛傷津則出現(xiàn)口干口渴；肝郁氣滯，氣滯則水停，另平素嗜食肥甘損傷脾胃，脾虛運化無權，痰濕內(nèi)停，故大便溏；痰濁蓄積皮下而為脂，故體重增加；肝郁氣滯則全身氣機失調(diào)，出現(xiàn)胸悶、腹脹等癥狀。辨證為肝郁脾虛夾濕，治療予以疏肝健脾佐以燥濕。方中柴胡苦辛微寒，功擅調(diào)達肝氣而疏郁結，治療由肝失疏泄、氣機郁阻所致的情志改變有較好的療效；香附、郁金、白芍、枳殼疏肝解郁，理氣寬胸；川芎活血祛瘀、行氣開郁；白術、伏苓、蒼術健脾滲濕；黨參益氣健脾，加強疏肝理氣之功；炙甘草為佐藥?；颊咭缽男暂^好，予以嚴格的飲食、運動干預，同時配合中醫(yī)辨證治療，實現(xiàn)了良好的血糖及體重控制。

5 小 語

疏肝健脾法治療肝郁脾虛型肥胖2 型糖尿病患者，能舒緩患者的情緒、減輕心理壓力，進而減少抗胰島素激素和升血糖激素的分泌，改善胰島素抵抗，有效提高糖尿病患者生活質(zhì)量。但糖尿病為終身性、漸進性慢性疾病，并發(fā)癥繁多、病機復雜，必須辨證論治、臨證加減，不可盲目套用。