蘇毅強(qiáng)，李衛(wèi)民，林 江，楊力強(qiáng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》第十版（以下簡稱“十版”）已在我校中醫(yī)、針灸推拿、骨傷、中藥學(xué)等專業(yè)的本科教學(xué)中使用3 年，現(xiàn)就該教材一些編寫內(nèi)容提出筆者的看法與建議，希與同行商榷。

1 總論章節(jié)編排順序方面

十版教材分緒論、上篇總論、下篇各論、附錄方名索引、參考書目四大部分，上篇總論分為六章，第一章方劑的起源與發(fā)展、第二章方劑與治法、第三章方劑的分類、第四章方劑的劑型、第五章方劑的煎服法、第六章方劑的組方原則與變化［1］1-19?？傉撜鹿?jié)順序如此編排有違中醫(yī)臨床的診治用藥程序。臨床診治患者的程序是通過望聞問切、四診合參明確病因病機(jī)、確定證型，而后立法遣藥組方，藥方開出后才確定劑型和煎服法。因此，筆者認(rèn)為，總論的章節(jié)編排順序應(yīng)是把第六章方劑的組方原則與變化調(diào)至第四章，而第四章方劑的劑型、第五章方劑的煎服法分別調(diào)至第五章、第六章。

2 方劑的歸類方面

十版教材的某些方劑的歸類有待商榷。如劃歸辛涼解表劑的麻黃杏仁甘草石膏湯，此方雖說在教材中列出其主治是外感風(fēng)邪、邪熱壅肺證［1］36，但臨床所見此方主治的病證卻是表癥已無，外邪已入里所致的邪熱壅肺證，因此，筆者認(rèn)為該方應(yīng)調(diào)至清熱劑的清臟腑熱劑更為合適。第七章表里雙解劑第三節(jié)解表攻里劑的大柴胡湯，按教材表里雙解劑的定義“凡以表里同治，內(nèi)外分解等作用為主，用于治療表里同病的方劑，統(tǒng)稱為表里雙解劑”［1］115，此方顯然并不適合放在表里雙解劑，因其主治是少陽邪熱未清、陽明熱結(jié)已成的少陽與陽明合病的病證，并無太陽表證，按其所主治的病證，此方更適合歸在清熱劑的清臟腑熱劑。又如歸在補(bǔ)氣劑的生脈散，筆者認(rèn)為，按其藥物組成、功用及主治證，應(yīng)把其另列為益氣養(yǎng)陰劑。第二十一章治癰瘍劑中的治癭瘤的海藻玉壺湯、治疔瘡初起的五味消毒飲、治陰疽的陽和湯、治療瘰疬的消瘰丸，按中醫(yī)外科病證分類這些方所主治的病證并不屬于癰瘍范疇，現(xiàn)教材把這些方均歸為治癰瘍劑，無疑會導(dǎo)致學(xué)生對中醫(yī)病證認(rèn)識的混亂。結(jié)合此章收錄的其它方劑也是治療中醫(yī)外科方面的病證，建議今后重新修訂教材時(shí)此章改為中醫(yī)外科病證常用方劑。

3 方劑的主治證及方證的主要病機(jī)、臨床癥狀、辨證要點(diǎn)方面

3.1方劑的主治證及方證的主要病機(jī)方面 教材中有些方的主治證及方證的主要病機(jī)表述欠準(zhǔn)確或模糊不清。如麻黃杏仁甘草石膏湯，從臨床所見及方中藥物配伍組成（石膏用量是麻黃用量兩倍之多），此方所治的應(yīng)是表邪已完全入里的邪熱壅肺證，而十版教材還是沿用了新世紀(jì)第一版教材的表述“外感風(fēng)邪，邪熱壅肺證”［2］46。這種提法既不符合臨床實(shí)際也不符合原方的制方旨意。又如第一章第三節(jié)扶正解表劑的參蘇飲，此方主治應(yīng)是氣虛外感風(fēng)寒，內(nèi)有痰濕證，但在教材“主治”中僅表述為“氣虛外感，內(nèi)有痰濕證”［1］42。又如第十五章第一節(jié)輕宣外燥劑的治療溫燥傷肺、氣陰兩傷的清燥救肺湯，在教材“主治”中僅表述為“溫燥傷肺證”［1］232。又如教材中生脈散的病機(jī)表述“本證為感受暑熱之邪，或溫?zé)岵『笃?，傷氣耗津所致”?］127。這樣易給學(xué)生產(chǎn)生錯(cuò)覺，以為邪熱未清也可用生脈散，實(shí)際上此方因含酸收的五味子，故其所治療的暑熱之邪或溫?zé)岵∷職饨騼蓚驓怅巸蓚仨毷鞘顭嶂盎驕責(zé)嶂耙讶ケM后才能使用。又如第三章第二節(jié)調(diào)和肝脾劑的痛瀉要方，此方是臨床上治療慢性泄瀉的一首常用方，其方證的臨床特點(diǎn)就是患者精神一緊張就腹痛、腸鳴、泄瀉。教材中把痛瀉要方主治證定為脾虛肝郁之痛瀉［1］69。但從此方的藥物組成（炒白術(shù)三兩、炒芍藥二兩、炒陳皮一兩半、防風(fēng)一兩）［1］68及方證的臨床表現(xiàn)，此方所治療的痛瀉應(yīng)是脾虛復(fù)加肝氣疏泄太過所致，故主治應(yīng)是脾虛肝旺的泄瀉，而不是脾氣虛、肝氣疏泄不及的脾虛肝郁的泄瀉。

3.2方證臨床癥狀及辨證要點(diǎn)方面 個(gè)別方的方證臨床癥狀及辨證要點(diǎn)表述也有待商榷。如第一章解表劑止嗽散的辨證要點(diǎn)的表述“咳嗽咽癢、微惡風(fēng)發(fā)熱、舌苔薄白”［1］33，筆者認(rèn)為，根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)的先后順序、因果關(guān)系的不同，止嗽散的辨證要點(diǎn)應(yīng)是咽癢、咳嗽，舌苔薄白，至于微惡風(fēng)、發(fā)熱兩癥狀是或然癥，不應(yīng)作為方證的辨證要點(diǎn)。又如第二章瀉下劑第五節(jié)攻補(bǔ)兼施劑的增液承氣湯方證臨床癥狀表述的是“脘腹脹滿”，但從增液承氣湯原方的藥物組成（玄參一兩、麥冬八錢、細(xì)生地八錢、大黃三錢、芒硝一錢五分）［1］60來看，這一提法顯然不妥。脘腹脹滿意味著中焦氣機(jī)阻滯較重，那么組方用藥上必然要用到行氣消脹之品，但該方并沒有此類藥物，故“脘腹脹滿”不宜作為增液承氣湯方證的臨床表現(xiàn)。

4 方解及方劑的配伍特點(diǎn)方面

4.1方解方面 十版教材的方解多偏重于從藥物的性味功用方面分析方中藥物的君臣佐使。但有些方劑方解中的藥物性味表述并不準(zhǔn)確，如辛溫微苦之麻黃，在解表劑的方解里均表述為辛溫；辛甘而溫之桂枝，在桂枝湯方解里表述為辛溫；辛苦微寒的柴胡在小柴胡湯方解中表述為苦平；苦甘而寒之知母在白虎湯方解中表述為苦寒。這種藥物性味的錯(cuò)誤表述會直接影響學(xué)生對方劑藥物性味配伍的理解。還有個(gè)別方的方解在確立君臣佐使藥時(shí)忽略原方的立方旨意，如治療血虛寒厥證的當(dāng)歸四逆湯，原方重用大棗25 枚旨在補(bǔ)其營血不足，教材方解卻把其定為佐藥［1］111，這明顯有違原方的立方旨意。筆者認(rèn)為，方解必須考慮原方的立方背景,針對原方所主治的病證、病機(jī)、治法并結(jié)合藥物的性味、歸經(jīng)、功用、用量、藥物之間的用量比例以及原創(chuàng)醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、用藥特點(diǎn)、配伍方法進(jìn)行綜合的藥物配伍分析,只有這樣才能更好地詮釋原方的制方旨意，這樣的方解既可加深學(xué)生對方劑的藥物配伍、組成、功用、主治及主治證臨床表現(xiàn)的記憶和理解，同時(shí)又可提高學(xué)生臨床辨證論治及遣藥組方能力。

4.2方劑的配伍特點(diǎn)方面 十版教材每首正方的方解后都總結(jié)有方劑的配伍特點(diǎn)，這對加深學(xué)生對所學(xué)方劑的理解，加深對方劑配伍理論的認(rèn)識都有著重要作用。但是，教材中個(gè)別方的配伍特點(diǎn)表述似乎已偏離了原方的制方旨意，如白虎湯、腎氣丸配伍特點(diǎn)的表述。白虎湯原方由石膏一斤、知母六兩、炙甘草二兩、粳米六合組成。方中生石膏辛甘而寒，善于清透邪熱，知母苦甘而寒，粳米、炙甘草味甘性平，教材把其配伍特點(diǎn)表述為“重用辛寒清氣，伍以苦寒質(zhì)潤，少佐甘溫和中，則清不傷陰，寒不傷中”［1］73，這很易讓人誤以為白虎湯是由辛寒、苦寒、甘溫的藥物組成。筆者認(rèn)為依據(jù)方中藥物的性味、歸經(jīng)、功用特點(diǎn)以及方中藥物用量配伍比例，白虎湯的配伍特點(diǎn)應(yīng)是：一是清透養(yǎng)三法相伍使用，以清透為主，重用辛甘大寒之石膏配伍苦甘而寒之知母，既可清透肺胃氣分之大熱又可生津止渴；二是佐以甘平益胃生津之粳米、甘草又使祛邪而不傷正。教材把腎氣丸的配伍特點(diǎn)表述為：重用“三補(bǔ)三瀉”，以益精瀉濁，少佐溫?zé)嶂?，以“少火生氣”?］142；這種表述有點(diǎn)偏離了腎氣丸的立方旨意，相比起來，新世紀(jì)第一版教材對腎氣丸的配伍特點(diǎn)總結(jié)“一是補(bǔ)陽之中配伍滋陰之品，陰中求陽，使陽有所化；二是少量補(bǔ)陽藥與大隊(duì)滋陰藥為伍，旨在微微生火，少火生氣”［2］178更能體現(xiàn)原方立方旨意。教材中個(gè)別方的配伍特點(diǎn)只是簡單列出方中藥物性味配伍，而且性味配伍也沒有主次之分，未能真正體現(xiàn)其配伍特點(diǎn)，如大黃附子湯的配伍特點(diǎn)“苦寒辛熱合法，相反相成，共成溫下之法”［1］51。筆者認(rèn)為，總結(jié)方劑的配伍特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)從原方的立方旨意、治法以及方中藥物的性味、歸經(jīng)、功用、藥物用量比例、配伍方法等方面進(jìn)行分析考慮，從中提煉出最能反映方劑配伍特色的配伍特點(diǎn)?？梢哉f，方劑的配伍特點(diǎn)是對方劑的高度概括與總結(jié)，其準(zhǔn)確與否，直接影響到學(xué)生對方劑的理解。因此，如何準(zhǔn)確總結(jié)方劑的配伍特點(diǎn)是我們在今后教材編寫中值得深思的問題。

5 正方選方方面

臨床醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步與發(fā)展，方劑學(xué)教材編寫也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，緊密結(jié)合臨床，臨床已少用或淘汰不用的方教材不應(yīng)再作正方介紹。十版教材收錄正方共233 首，但有些收錄的方因其副作用過大，或已有更好的治療方法替代，已被臨床淘汰不用，如用于治療破傷風(fēng)的玉真散［1］222、用于催吐的涌吐劑［1］291-293，像這些方教材仍作為正方收錄介紹，難免會誤導(dǎo)學(xué)生。建議今后重新修訂教材時(shí)，剔除正方中那些對當(dāng)今臨床指導(dǎo)意義不大的方劑。同時(shí)，有針對性地選錄一些當(dāng)今臨床常用、療效肯定、組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)默F(xiàn)代方劑，以進(jìn)一步充實(shí)完善方劑學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。

6 結(jié) 語

方劑是中醫(yī)理法方藥的重要組成部分，方劑學(xué)既涉及中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科的內(nèi)容也涉及臨床學(xué)科的內(nèi)容，方劑學(xué)教材編寫水平的高低直接影響方劑學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也影響學(xué)生的中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，希望今后方劑學(xué)教材的編寫能更加精準(zhǔn)、更加嚴(yán)謹(jǐn)、更加科學(xué)，以提高教材的編寫質(zhì)量及方劑學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。