高云云 楊素君 王巍巍 丁芳芳

多小腦回畸形(polymicrogyria，PMG)是皮質(zhì)發(fā)育畸形中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，以皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)表面不規(guī)則，腦回增多細(xì)小，腦溝淺為特征。臨床表現(xiàn)多樣，以癲癇，智力低下，運(yùn)動(dòng)功能障礙、語(yǔ)言障礙為主，78%的PMG患者可發(fā)生癲癇發(fā)作[1]。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性和出現(xiàn)的年齡很大程度上取決于皮質(zhì)受累的范圍，雙側(cè)受累和一側(cè)半球一半以上受累預(yù)后較差[2]。常規(guī)MRI檢查已作為臨床診斷PMG的主要檢查方法，而3D高分辨率MRI較常規(guī)MRI能提供更為細(xì)致的解剖信息。因此筆者通過(guò)回顧性分析25例PMG和同期30例其它皮質(zhì)發(fā)育畸形的常規(guī)MRI和3D高分辨率MRI表現(xiàn)，比較其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2014年11月至2020年3月我院經(jīng)MRI檢查確診為多小腦回畸形的25例患者資料。其中男16例，女9例；年齡5 d～46歲，平均年齡為7.4歲。

1.2 方法 采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀?；颊呔谐Ｒ?guī)MRI平掃和3D高分辨率MRI序列。常規(guī)檢查序列包括：軸位T1WI(T1FLAIR：TR/TE/TI2000/9/900 ms)，軸位T2WI(FSE：TR/TE 3700/103 ms)，軸位T2-FLAIR(TR/TE/TI 8500/85/2 440 ms)。以上序列層厚均為5.0 mm，層間隔為1.0 mm，體素大?。?.3 mm×0.3 mm×5 mm，F(xiàn)OV：23×23 cm，激勵(lì)次數(shù)1次。必要時(shí)輔以矢冠狀位掃描。3D高分辨率MRI采用軸位三維磁化準(zhǔn)備快速梯度回波 (magnetization prepared rapid gradient echo，MPRAGE)序列，參數(shù)為： TR/TE/TI 2000/2.43/900 ms，F(xiàn)OV：22.4×22.4 cm，體素大?。? mm×1 mm×1 mm，層厚1 mm，激勵(lì)次數(shù)1次，共采集176層，無(wú)間隔，一次掃描即可對(duì)全腦完成圖像采集。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有診斷多小腦回畸形均滿(mǎn)足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮質(zhì)表面不規(guī)則；(2)皮質(zhì)增厚或過(guò)度折疊；(3)灰白質(zhì)交界面不規(guī)則[1]。由3名高年資神經(jīng)病學(xué)影像科醫(yī)師共同閱片和診斷，取得一致性診斷意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 25例PMG病變部位 病變分布于外側(cè)裂周?chē)?5例(15/25，60%，雙側(cè)6例，單側(cè)9例)，左側(cè)額頂葉3例，左側(cè)額葉2例，雙側(cè)額頂枕顳島葉彌漫受累2例，雙側(cè)頂葉1例，左側(cè)顳葉1例，左側(cè)顳島葉1例。

2.2 25例PMG常規(guī)MRI序列和3D高分辨率MRI序列表現(xiàn) 22例PMG常規(guī)MRI序列和3D高分辨率MRI序列均表現(xiàn)為腦回增多細(xì)小，腦溝淺，皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)表面不規(guī)則，灰白質(zhì)交界面不規(guī)則。3例不典型PMG在常規(guī)MRI上無(wú)法診斷。其中2例常規(guī)MRI表現(xiàn)為局限性腦皮質(zhì)形態(tài)欠自然，局限性腦溝形態(tài)異常，3D高分辨率MRI表現(xiàn)為局限性皮質(zhì)略增厚，腦回增多細(xì)小，腦溝淺；1例不典型PMG常規(guī)MRI表現(xiàn)為腦皮質(zhì)表面光滑，皮質(zhì)增厚，3D高分辨率MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)表面不規(guī)則，皮質(zhì)增厚，灰白質(zhì)交界面不規(guī)則。6例(6/25，24%)T2WI可見(jiàn)皮層下白質(zhì)高信號(hào)。1例合并胼胝體壓部缺如，1例合并雙側(cè)額葉巨腦回。見(jiàn)圖1～3。

圖1 男，3歲，癲癇發(fā)作3年；顯示雙側(cè)外側(cè)裂周?chē)~頂葉皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)表面不規(guī)則，灰白質(zhì)交界面不規(guī)則，腦溝淺；A 軸位T1WI，B 軸位T2WI，C 3D高分辨T1WI

圖2 男，9歲，間斷抽搐4個(gè)月；常規(guī)MRI顯示左側(cè)額頂葉局限性腦皮質(zhì)形態(tài)欠自然，局限性腦溝形態(tài)異常，顯示局限性皮質(zhì)略增厚，腦回增多細(xì)小，腦溝淺；A 軸位T1WI，B 軸位T2WI，C 3D高分辨率T1WI

圖3 男，4歲，右側(cè)偏癱；顯示左側(cè)顳島葉皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)表面光滑，顯示左側(cè)顳島葉皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)表面不規(guī)則；A 軸位T1WI，B 軸位T2WI，C 3D高分辨率T1WI

3 討論

在神經(jīng)元移行后期和皮層組織化早期(約妊娠17～26周)，正常皮層發(fā)育過(guò)程中斷，導(dǎo)致大腦皮層深部層面神經(jīng)元異常發(fā)育而形成許多小的腦回[2,3]。其病因尚不完全明確，可能與先天性感染(尤其是巨細(xì)胞病毒感染)、宮內(nèi)缺血、基因突變有關(guān)[2]。隨著新一代基因測(cè)序技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的發(fā)展，分子診斷技術(shù)得到很大提高，近年已發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致PMG的致病基因有三十余種[4,5]，包括SRPX2，PAX6TBR2，KIAA1279，RAB3GAP1，COL18A1等基因突變[6]，文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)外側(cè)裂周?chē)投嘈∧X回畸形的發(fā)生與3個(gè)基因位點(diǎn)即Xq21.33-q23，22q11.2，Xq28的基因突變有關(guān)[2]。多小腦回畸形病理上以皮質(zhì)分層排列異常和過(guò)度折疊為特征，皮質(zhì)分層排列異常表現(xiàn)為正常皮層6層分層結(jié)構(gòu)消失，代之以不呈層狀排列或呈4層層狀排列，同時(shí)腦溝紊亂，缺乏正常腦溝[1,2]。 PMG可累及大腦皮層的任一部位，最易累及的部位是外側(cè)裂周?chē)?60%～70%)，尤其是外側(cè)裂后部，以下依次是額葉、頂葉、顳葉和枕葉；可以是局灶的，多灶的，彌漫的；也可以是單側(cè)的(40%)，雙側(cè)的(60%)，可不對(duì)稱(chēng)，也可雙側(cè)對(duì)稱(chēng)[2,3]。本研究中外側(cè)裂周?chē)驼?0%，與Leventer等[1,7]所述相符。多小腦回畸形可是單一畸形，也可合并其它腦畸形，如胼胝體發(fā)育不良，小腦發(fā)育不良，腦裂畸形、腦室旁灰質(zhì)異位和皮層下灰質(zhì)異位[8],本組病例中1例合并胼胝體壓部缺如，1例合并雙側(cè)額葉巨腦回。 PMG在MRI上最顯著的特征是腦回增多細(xì)小，腦溝淺；腦皮質(zhì)彌漫性增厚；多發(fā)細(xì)小的腦回致腦皮質(zhì)表面不規(guī)則，灰白質(zhì)交界面不規(guī)則毛糙，罕見(jiàn)表現(xiàn)是PMG大腦皮質(zhì)表面光滑，可能與皮質(zhì)外層分子層在微小的腦溝上相互融合有關(guān)[3]。25例研究組病例均符合多小腦回畸形的顯著表現(xiàn)。Barkovich等[2,9]根據(jù)大腦皮質(zhì)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)將PMG分為粗糙型和纖細(xì)型。粗糙型PMG表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚(5～7 mm)，皮質(zhì)表面和灰白質(zhì)交界面不規(guī)則，最常見(jiàn)于外側(cè)裂周?chē)蚉MG和局灶型PMG。纖細(xì)型PMG表現(xiàn)為腦回增多細(xì)小，皮質(zhì)厚度正?；蛏宰儽?，腦溝變淺，主要發(fā)生于雙側(cè)額葉型PMG、Aicardi綜合征、Zellweger 綜合征和單側(cè)半球型PMG，纖細(xì)型PMG常常發(fā)生于未髓鞘化的患兒，但是已經(jīng)髓鞘化的患兒也偶有見(jiàn)到。劉齋等[10]報(bào)道的39例PMG中，32例屬粗糙型，7例屬纖細(xì)型，粗糙型居多，而本組25例均屬粗糙型PMG，可能與納入病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。典型的PMG在MRI上與正常皮質(zhì)信號(hào)一致，偶可見(jiàn)到發(fā)育不良的皮層下白質(zhì)內(nèi)T2WI高信號(hào)，可能與缺血引起的膠質(zhì)增生、髓鞘化不良、延遲和缺乏髓鞘化有關(guān)[3]。本組病例中6例出現(xiàn)了皮層下白質(zhì)內(nèi)T2WI高信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 掃描層厚、灰白質(zhì)對(duì)比影響PMG的MRI表現(xiàn)[2]。常規(guī)MRI序列、5 mm層厚對(duì)典型PMG的特征能夠較好顯示，但由于層厚較厚、灰白質(zhì)對(duì)比等原因，不典型PMG可與以下一些皮質(zhì)發(fā)育畸形相混淆。(1)PMG可出現(xiàn)厚而寬的腦回，類(lèi)似巨腦回畸形，巨腦回畸形皮質(zhì)厚度常>8 mm，而PMG平均厚度5～7 mm，前者皮層下白質(zhì)無(wú)T2WI高信號(hào)，后者可出現(xiàn)T2WI高信號(hào)，前者灰白質(zhì)交界面光滑，而后者灰白質(zhì)交界面不規(guī)則毛糙[10]。(2)PMG所致的皮質(zhì)增厚有時(shí)可被誤診為局限性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)，但FCD在MRI上主要表現(xiàn)為皮質(zhì)局限性增厚和灰白質(zhì)分界模糊，且皮層及皮層下白質(zhì)可出現(xiàn)T2WI高信號(hào)[11],而PMG相對(duì)來(lái)說(shuō)病變范圍更大一些，灰白質(zhì)交界面表現(xiàn)為不規(guī)則毛糙。(3)PMG可出現(xiàn)深部皺襞類(lèi)似閉唇型腦裂畸形，但PMG的深部皺襞并不延伸至側(cè)腦室，與側(cè)腦室之間有一白質(zhì)帶相隔[12]，而閉唇型腦裂畸形裂隙與側(cè)腦室連接處可見(jiàn)一淺凹，提示腦裂與側(cè)腦室是連續(xù)的，借此征象可與多小腦回畸形的深部皺襞相鑒別[13]。另外在多小腦回畸形很小時(shí)MRI可貌似正?；騼H顯示局限性皮質(zhì)形態(tài)欠自然，尹春紅等[14]報(bào)道了4例多小腦回畸形在常規(guī)MRI圖像上僅顯示局限性皮質(zhì)形態(tài)欠自然，行3D高分辨T1WI掃描后才確診PMG。臨床實(shí)踐中以上這些征象常規(guī)MRI序列可能漏診或誤診，需要薄層和灰白質(zhì)對(duì)比良好的圖像。本研究中3D高分辨率MRI采用MPRAGE序列，是三維梯度回波T1容積掃描，灰白質(zhì)對(duì)比度好，層厚為1 mm，可以在3個(gè)方向上評(píng)價(jià)皮質(zhì)的厚度、腦回的形態(tài)、灰白質(zhì)交界面以及一些微小的征象，更加清楚顯示PMG的影像特征，鑒別不典型PMG和其他類(lèi)型的皮質(zhì)發(fā)育畸形。本研究中3例不典型PMG因?yàn)椴≡罹窒蓿Ｒ?guī)MRI序列層厚較厚，僅顯示局限性腦皮質(zhì)形態(tài)欠自然，局限性腦溝形態(tài)異常，腦皮質(zhì)表面光滑，無(wú)法明確診斷，行3D高分辨率MRI后確診為多小腦回畸形，說(shuō)明3D高分辨率MRI有助于診斷和鑒別診斷局限性多小腦回畸形。本研究中3D高分辨率MRI診斷PMG的敏感度、特異度和約登指數(shù)均高于常規(guī)MRI，進(jìn)一步說(shuō)明3D高分辨率MRI在診斷PMG上價(jià)值較高。 總之，多小腦回畸形是一種不均質(zhì)的畸形，有許多不同的表現(xiàn)，典型的表現(xiàn)具有很好的特征性，可表現(xiàn)為腦回增多細(xì)小，腦溝淺，腦皮質(zhì)增厚，表面和灰白質(zhì)交界面不規(guī)則。3D高分辨率MRI薄層掃描較常規(guī)MRI灰白質(zhì)對(duì)比度好，在診斷PMG上優(yōu)于常規(guī)MRI。