尹衛(wèi)華，李響楠，田 濤，呂 濱*

(1.國家心血管病中心 北京協和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院放射影像科，2.心內科，北京 100037)

復雜而嚴重的鈣化病變對于成功實施經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是嚴峻挑戰(zhàn)，增加發(fā)生冠狀動脈夾層、穿孔及無復流等手術風險[1]，使支架不能完全覆蓋血管內膜，支架與內膜之間的縫隙易造成支架內血栓形成及再狹窄[2]。2011年美國心臟協會PCI指南[3]中指出，血管內膜存在嚴重鈣化、且球囊導管不能通過及不能充分擴張血管腔時，可預先通過旋磨處理病變。

冠狀動脈造影能準確評估冠狀動脈病變的解剖位置及狹窄程度，但很難精確判斷鈣化分布及嚴重程度。血管內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)為腔內成像技術，對于指導術中旋磨有顯著優(yōu)勢。冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography, CCTA)不僅能無創(chuàng)評估冠狀動脈斑塊性質、斑塊累及長度，也能評估病變處鈣化積分、短軸位上鈣化形狀及鈣化重構指數。Agatston積分往往用來評估鈣化斑塊的負荷，同時能預測PCI的復雜性及相關并發(fā)癥。研究[4]表明，病變處鈣化積分是旋磨的獨立預測因子，但其中缺乏IVUS對旋磨的貢獻價值以及CT鈣化斑塊重構指數對旋磨的影響。本研究通過CT、冠狀動脈造影及IVUS分析鈣化斑塊特征，預測術中是否需要旋磨。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月—2018年12月有癥狀疑診冠心病入院患者。納入標準：接受CCTA、冠狀動脈造影及IVUS，均顯示冠狀動脈存在不同程度鈣化斑塊，各檢查時間間隔小于3個月。排除標準：有冠狀動脈再血管化治療史，冠狀動脈造影或IVUS證實急性或亞急性血栓形成、自發(fā)冠狀動脈夾層或冠狀動脈擴張癥及冠狀動脈瘤、左心功能不全。

1.2 CCTA 采用Siemens SOMATOM Definition Flash CT機，準直器寬度為2×64×0.6 mm，機架旋轉時間280 ms，連接心電門控，行前瞻性心電門控掃描。先行足-頭方向冠狀動脈平掃，范圍自主動脈根部至心臟膈面。分別測量每例患者、每支血管及每處病變的Agatston鈣化積分，病變處鈣化積分定義為靶病變面積×密度系數[5]，密度系數分別為1：130～199 HU，2：200～299 HU，3：300～399 HU，4：≥400 HU。

采用Bolus tracking自動跟蹤技術，將ROI置于升主動脈，三期相注射對比劑，待CT值上升至100 HU后延遲6 s開始掃描。重建層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，視野200 mm。濾波反投影法重建采用中等平滑卷積核(B26f)，迭代重建(SAFIRE)采用I26f卷積核；血管鈣化嚴重時，以B46f或I46f進行重建。迭代降低噪聲強度3級[6]。嚴重鈣化斑塊定義為造影顯示冠狀動脈狹窄處血管壁出現明顯高密度影，對比劑注射前心臟搏動間隙仍可見明顯陰影，或CCTA短軸顯示鈣化為滿月型、環(huán)形或鈣化范圍>270°，或IVUS顯示血管壁強回聲伴后方聲影，范圍>270°的斑塊[7]。后處理重建中測量鈣化病變累及長度，在短軸位上測量鈣化弧度范圍：1級<90°，2級90°～179°，3級180°～270°，4級為>270°。于病變處對應鈣化最重位置評價鈣化角度及范圍。鈣化重構指數為短軸位上鈣化程度最重處管腔直徑除以病變近心端的參考管腔直徑[8]。由放射科醫(yī)師在不知曉造影及IVUS結果的前提下盲法閱CT片，完成上述測量。

1.3 冠狀動脈造影、IVUS及PCI 經橈動脈或股動脈入徑行冠狀動脈造影，按照標的Judkins法投照，獲取5個以上左冠狀動脈及2個以上右冠狀動脈投影。病變處存在分叉或嚴重扭曲定義為“復雜病變”[4]。測量病變長度、管腔狹窄率和SYNTAX積分。

選用常規(guī)導絲行IVUS，評估及測量靶血管鈣化，包括鈣化位置(表淺型、深層型及混合型)，角度范圍(4個分級同CCTA，圖1)及鈣化病變處對應的最小管腔面積。心內科醫(yī)師在不知曉CCTA結果的情況下盲法閱讀造影及IVUS圖像，完成上述測量。

采用冠狀動脈內旋磨系統(tǒng)，直徑1.25～1.75 mm旋磨頭，待其進入靶血管后，以(14～19)×104rot/min速度旋磨，每次<30 s，結束后低轉速退出旋磨頭。復查冠狀動脈造影，根據旋磨后血管狹窄程度改善情況決定是否行球囊后擴張及PCI。手術成功定義：成功完成旋磨并植入支架，局部殘余狹窄<30%；且術后未見冠狀動脈夾層、血栓、穿孔或前向TIMI血流Ⅲ級[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示連續(xù)變量，分類變量以百分比或頻數表示。采用單樣本柯爾莫戈夫-斯米諾夫檢驗變量是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布時，組間比較采用非配對t檢驗；不符合正態(tài)分布則采用獨立樣本非參數檢驗；分類變量比較采用χ2檢驗；將兩組差異有統(tǒng)計學意義的單因素變量納入Logistic回歸分析模型。繪制ROC曲線，評價相關危險因素的診斷效能，并通過AUC尋找對應的最佳界值，以MedCalc 12.5軟件計算AUC及其95%CI。以IVUS為“金標準”，計算鈣化弧度分級的敏感度、特異度及準確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對157例患者(224個靶血管病變)成功實施PCI，133例(196個靶血管病變)術中未旋磨(非旋磨組)，24例(28個靶血管病變)術中進行旋磨(旋磨組)。對4個靶血管病變在旋磨前施行了預擴。旋磨組患者年齡大于非旋磨組(P<0.05)，2組間性別、用藥情況及危險因素差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。旋磨組SYNTAX積分高于非旋磨組(P<0.05)。2組間復雜病變差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。CCTA結果表明旋磨組血管、病變水平鈣化積分更高，靶病變鈣化體積更大(P均<0.01)。2組間CCTA平掃和增強、造影及IVUS特征參數比較見表2～4。

表1 2組患者一般資料比較

圖1 患者男，72歲,CT短軸及IVUS圖像上鈣化斑塊累及弧度范圍 A.1級CT短軸圖； B.2級CT短軸圖； C.3級CT短軸圖； D.4級CT短軸圖； E.1級IVUS圖； F.2級IVUS圖； G.3級IVUS圖； H.4級IVUS圖

表2 2組CCTA平掃及增強特征值比較

表3 2組冠狀動脈造影特征值比較

表4 2組IVUS特征值比較

表5 臨床資料、CCTA、造影及IVUS特征預測旋磨的Logistic回歸分析

病變處鈣化積分、管腔狹窄率、CCTA鈣化弧度≥270°、IVUS鈣化弧度≥270°、IVUS評價鈣化位置為表淺型及混合型預示需要旋磨(P均<0.01)，見表5。校正患者年齡、性別、管腔狹窄率及鈣化位置、SYNTAX積分等因素后，發(fā)現CCTA病變處鈣化積分及鈣化弧度分級為4系鈣化病變旋磨的獨立預測因子，通過靶病變鈣化積分預測旋磨的AUC為0.926，見圖2。以病變處鈣化積分=313為截斷值，其預測旋磨的敏感度及特異度分別為95.84%及82.67%，見圖3。CCTA鈣化弧度范圍4級預測旋磨的敏感度及特異度分別為93.44%及90.52%。

以IVUS為金標準，CCTA診斷鈣化斑塊弧度大于270°(即分級為4的鈣化斑塊)的敏感度、特異度和準確率分別為84.61%、95.68%和94.90%。

3 討論

本研究通過校正患者年齡、性別、管腔狹窄率及鈣化位置、SYNTAX積分等混雜因素，發(fā)現病變處鈣化積分及鈣化弧度分級4級是PCI術中旋磨的獨立預測因子。鈣化積分可反映冠狀動脈鈣化嚴重程度，鈣化積分越高，斑塊負荷越重。有研究[10]認為根據病變處或每支血管Agatston鈣化積分診斷管腔狹窄優(yōu)于患者水平Agatston鈣化積分或鈣化體積。SILVERMAN等[11]在一項無癥狀多種族人群隊列研究中發(fā)現，病變處鈣化積分>400能預測患者未來需接受再血管化治療，且在8.5年的隨訪中發(fā)現更多患者接受了冠狀動脈搭橋術，表明病變處鈣化斑塊負荷越重，PCI成功開通率越低。

圖2 靶病變鈣化積分預測冠狀動脈鈣化斑塊是否旋磨的ROC曲線

圖3 患者男，65歲，不穩(wěn)定心絞痛，分別接受CCTA、造影及IVUS檢查，CT平掃靶病變鈣化積分為430分 A.CCTA多平面重組(MPR)圖像顯示前降支彌漫性鈣化斑塊； B.ICA左前斜位顯示前降支近段節(jié)段性管腔重度狹窄(箭)； C、D.CCTA短軸及IVUS圖像均顯示前降支近段管壁環(huán)形鈣化，累及角度范圍約360°,即刻對前降支近段行冠狀動脈旋磨術，并成功植入支架

對介入醫(yī)生而言，PCI術前識別嚴重鈣化斑塊及潛在的球囊無法擴開的病變十分重要。嚴重鈣化可導致PCI失敗，支架膨脹不良，支架內再狹窄及冠狀動脈夾層、血栓發(fā)生率增加。旋磨可用于治療嚴重鈣化病變，根據“選擇性切割”及“差異切割”原理，選擇性去除部分鈣化或纖維化斑塊，除擴大管腔內徑外，還能改善血管順應性，使球囊易于通過病變并擴張，使PCI成功。

多因素Logistic回歸模型顯示，通過定量測量鈣化積分、對鈣化弧度進行分級，CCTA可以預測術中是否需要對鈣化病變進行旋磨，病變處鈣化積分為313時，其預測旋磨的敏感度為95.84%，特異度為82.67%。WANG等[12]發(fā)現，利用IVUS指導PCI術中鈣化斑塊旋磨成功率高，術后并發(fā)癥少。CERCI等[13]報道，以鈣化斑塊弧度范圍≥270°診斷有意義狹窄的敏感度及特異度分別為86%及84%。本研究發(fā)現CCTA顯示鈣化弧度≥270°預測旋磨的敏感度及特異度分別為93.44%及90.52%；以IVUS為金標準，CT評估病變鈣化分級的診斷效能較高，敏感度、特異度及準確率分別為84.61%、95.68%及94.90%；發(fā)生誤判時，原因可能是暈狀偽影及容積效應的影響導致高估鈣化斑塊面積及管腔狹窄程度而低估管腔內直徑[14]；鈣化重構指數受窗寬、窗位的影響，重復性與一致性均欠佳。IVUS可清晰顯示鈣化在血管壁內的分布，但CT 具有無創(chuàng)、價格更低、檢查預約時間更短等優(yōu)勢。

本研究的局限性：樣本量較小，且為單中心回顧性研究；缺乏對遠期支架內血栓、再狹窄發(fā)生率及遠期終點事件的隨訪。

綜上所述，依據CT所示病變處鈣化積分及短軸位上鈣化弧度范圍能準確預測鈣化病變術中旋磨，為術前評估及術中指導提供幫助。